Näsplastik - Intervju med Fredrik Gewalli, APS

Jag hade förmånen att få intervjua Fredrik Gewalli (specialist i plastikkirurgi, ordförande i Svensk Förening för Estetisk Plastikkirurgi och ägare till Artistic Plastic Surgery/APS-kliniken i Göteborg) om just näsplastik, eftersom detta är både ett hett ämne på POF och Fredriks ”favoritkirurgi”.
Jag hade samlat på mig av ganska mycket frågor som jag sett i forumet och kompletterade med några egna, så jag hoppas och tror att ganska mycket ska bli besvarat här.
 
ALLMÄNT
-Vilka är de vanligaste önskemålen patienterna har?
-Att bli av med en knöl på näsryggen, minska ner en bullig nästipp eller korta av en lite lång näsa. Det sista är ganska vanligt bland patienter från mellanöstern; Turkiet, Iran och Irak. Ibland önskar man en kombination av dessa.
 
-Hur kommer ni fram till vad som kan/ska göras?
-Vi börjar förstås med att höra vad patienten söker för, vilka problem hen upplever och vad i utseendet det är de vill förbättra. Sen mäter vi väldigt noggrant på alla håll med skjutmått, enligt en standard vi utvecklat, så att även asymmetrier tas med i beräkningen. Att också göra mätningar och en  analys av näsans insida är viktigt för helhetsbedömningen. Vissa patienter har ju också besvär med luftpassagen genom näsan, som ju inte behöver vara relaterade till näsans utseende överhuvudtaget, men kan åtgärdas samtidigt. Sist går vi igenom näsans uppbyggnad och vilka operationstekniker som är möjliga i det aktuella fallet.
Det är alltid lite av en process man går igenom, både läkningsmässigt och mentalt, och det kan ta några månader att vänja sig vid den nya näsan. För att man snabbt ska kunna trivas med sin nya spegelbild är det därför viktigt för oss att först göra simulerade bilder som patienten och vi kommer överens om som målbild för resultatet. Vi har faktiskt ett speciellt program anpassat just för näsor och det här ändamålet. På så sätt har patienten redan i förväg börjat förbereda sig mentalt på sitt nya utseende och slipper få en överraskning när gipset tas av.
Det blir också mycket lättare att jämföra det faktiska resultatet med vad man kommit överens om när det finns en bild, till fördel för både oss och patienten.
 
-Skulle du avråda någon från att operera näsan?
-Om man inte är i balans med sig själv och livet, eller har mycket instabilitet runt sig, är man illa rustad inför ett ingrepp i det egna utseendet. Likaså om man har en orealistisk uppfattning om hur mycket bättre ”allt” skulle bli om man hade den perfekta näsan. Detta är vanligast hos yngre patienter, och bl a därför skall man vara minst 18 år för att få genomföra ett ingrepp, men gäller förstås för alla. Det finns även personer som har en diagnostiserbar felaktig uppfattning om sitt eget utseende.
Är jag osäker, vill jag gärna träffa personen ifråga vid ytterligare ett tillfälle eller ibland även få en branschkollegas uppfattning, innan jag tillråder eller avråder. I ett mindre antal fall kan det verkligen vara en fin balansgång. Personkemin och en fungerande kommunikation blir viktigare än någonsin i fall där det finns den här sortens frågetecken.
 
SVÅRIGHETER
-Vilket ingrepp är det mest komplicerade?
-En näsa som är sned av naturen, dvs inte p g a någon skada. Detta för att ansiktsskelettet då kan vara snett i grunden. En näsa som blivit sned genom en skada i tonåren och fått vara obehandlad kan också vara svår att räta upp hundraprocentigt när man hunnit bli 30+.
 
-Är det något ingrepp som är ganska oproblematiskt?
-Det skulle väl vara en patient som fått en bred näsrygg p g a en smäll mot näsan vid t ex sportutövning. Visst kan det vara lite pill med det, men ingreppet innebär oftast inga överraskningar.
 
-Men bara en liten knöl på näsryggen då?
-Det finns ingen garanti för att den är enkel. Visst, om den låter sig enbart slipas ner till önskad profil, men det är långt ifrån alltid det går, t ex kan där istället bli en nedsänkning p g a för tunt näsben.
 
-Kan du veta det i förväg?
-Ja, jag kan bedöma det till en viss del vid en konsultation genom att undersöka näsan.
 
-”Tjock hud” säger vissa medlemmar att de fått veta att de har. Hur tjock hud kan man ha egentligen, vad menar kirurgen?
-Om man bortser från vissa hudförtjockande åkommor som  t ex  rinofyma *så är det normala spannet ca 0,5 – 1,5 mm hudtjocklek, med skiftande elasticitet, och redan dessa variationer kan ju påverka svårighetsgraden avsevärt.
 
-Hur många av dem som kommer till dig för en näsplastik har redan opererats av någon annan kirurg?
-Nu har jag ju inte precis byggt min karriär på att ta hand om andras mindre lyckade ingrepp, och seriösa kirurger tar ju som regel faktiskt hand om sina egna, så det är kanske fem procent. Däremot är det ganska många som först fått hjälp med luftpassagen genom sin skadade näsa inom den offentliga vården som därefter vänder sig till mig för en korrektion av utseendet, så det har blivit en liten specialitet. Några gånger har också mina tidigare erfarenheter med att bygga upp näsor efter tumörsjukdomar, hjälpt mig till att föreslå tekniker.
 
-Vad är riskerna med att söka upp en annan kirurg om man inte är nöjd med sitt ingrepp?
-Den förste kirurgen vet ju precis vad som är gjort i näsan. En ny kirurg har inte den fördelen.
 
-Vad är det för skillnad i svårigheterna hos att operera någon som redan är opererad hos annan kirurg resp någon som skadat näsan?
-Den mest uppenbara skillnaden är att hos den skadade näsan finns alla byggstenarna kvar inuti näsan. Det är ju inte alltid fallet hos en opererad näsa. Många gånger är dessutom ärrvävnaden mer omfattande efter kirurgi än efter en skada, och i alla fall där ärrvävnaden är omfattande är det mer problematiskt än där näsan är orörd.
-Det är inte ovanligt att man hör patienter som överväger eller genomför en näsplastik i t ex Turkiet eller Iran. Har du några tankar kring det?
-Det är till största delen patienter som själva kommer från dessa länder och har en ”etniskt likartad” näsa, som gärna anlitar dessa. Dessa länder har säkert duktiga kirurger så det behöver inte vara någon fara med det. Men jag har hört av en del patienter som kommit tillbaka att man har fått en ”standardmodell på näsa”, oavsett hur det egna ansiktet ser ut.
Jag tycker det är viktigt att väga in hela ansiktets proportioner och ge varje patient en individualiserad, fin näsa som verkligen passar in i den unika helhet som varje ansikte är. Samma näsa smälter inte in naturligt i alla ansikten. Plastikkirurgi handlar om ett konstnärskap och där har du bakgrunden till namnvalet på vår klinik, Artistic Plastic Surgery.
Å andra sidan är det många i mellanöstern som gärna vill att det ska synas att man har opererat näsan. Det är en statusgrej. Vissa skyltar t o m med gips på näsan trots att de inte ens gjort ett ingrepp!
 

OLIKA INGREPP
-Hur lång tid tar en näsplastik?
-1-2 timmar, det beror alldeles på hur omfattande ingrepp som ska göras.
 
-Är det något ingrepp som kan göras i lokalbedövning?
-Mindre korrigeringar av nästippen. I övrigt söver vi patienten.
 
-Använder du öppne teknik eller arbetar du via små hål?
-Som du förstår är det väldigt mycket finlir, och jag vill verkligen se ordentligt, så på APS använder vi s k öppen teknik, där huden dras upp en bit över näsan, för att lämna full insyn under ingreppet. Bra belysning, förstoringsoptik och direktinsyn ger de bästa förutsättningarna för ett lyckat resultat.  Ärren hamnar framför allt inuti näsan, och så några mm över nässkiljeväggen under näsan. Det brukar bli så diskret att ingen tänker på det.
 
-Hur tar man ner en knöl på näsryggen?
I vissa lyckosamma fall kan man faktiskt fila ner den till önskad profil, för att näsbenet är tjockt nog. Men det kan lika gärna vara så att näsbenet trots knölformen är tunt, och i de flesta fall måste man se till helheten och skapa en fraktur för att föra samman ben-näsans väggar till en ny rak näsrygg.
Om knölen var hög, kan det också innebära att det sedan blir för mycket hud över och nästippen förlorar sitt stöd, så man plötsligt får en längre näsa och ev en neråthängande nästipp. Då måste man vara förberedd på att komplettera med en tipplastik.
 
-Hur går det till att smalna av en näsa?
-Beroende på vilken del av näsan som ska smalnas av, så gör man lite olika. Om det är överdelen på näsan, där näsan består av ben, kan man behöva skapa en faktur så att man frigör näsväggarna och därefter omforma och sammanfoga dessa till en ny, smalare form. Man behöver även korrigera septum, nässkiljeväggen, för att den ska passa fint i den nya näsan. Det är mycket viktigt att patienten bär gips under två veckor så att näsan läker ihop i sin nya position.
En tipp består av dels flera broskdelar, som står för en stor del av nästippens form, dels av mjukdelar och så ytterst av hud, som kan vara olika tjock och olika elastisk hos olika individer. Man behöver som regel forma om broskdelarna och placera dem inbördes optimalt för att ge tippen inte bara ny form utan även en bestående stadga. Och man kan behöva ta bort lite mjuk vävnad, som när man gör en hel näsa smalare.
Det händer att man kan behöva ta bort lite av näsvingarna, varvid en halvmåne skärs bort och ärret hamnar i det naturliga vecket runt näsvingen. I vissa fall kan man smalna av den genom en korrektion på insidan, varpå även det ärret faktiskt kan placeras inuti näsan. Precis hur jag gör det är min hemlighet!
 
-Hur gör man för att räta upp en näsa som framifrån ser sned ut?
-Om den tidigare har varit rak, men blivit sned vid t ex en olycka, måste man först försöka ta reda på vilka skador näsan har, och om det är både ben och brosk som berörs, och sen återskapar man frakturen/frakturerna som gjorde näsen sned, lägger tillrätta de delar av näsan som hamnat fel och rätar upp formen. När det gäller nässkiljeväggen har vi speciell teknik för att ta ut den och bearbeta den till rätt form och ev förstärka den innan den sätts på plats igen.  Sedan får näsan läka ihop under gips.
En näsa som från början är sned (”på riktigt” – inte bara assymmetrisk) är en utmaning eftersom den kan bero på en snedhet i själva ansiktsskelettet. Den behandlas vanligen genom att man gör s k standardsfrakturer, man knäcker benet och brosket på flera strategiska ställen, både längsmed mittlinjen och på sidorna så näsan blir lös, innan man placerar den rätt. Man kan t ex flytta höger sida mycket och vänster sida lite. Näsvingar kan också behöva justeras och det är viktigt att man även tar hänsyn till asymmetrier. T ex kan näsan verka mer sned än den är, därför att den ena halvan är bredare än den andra. Och så på med gips som vanligt.
Men det förekommer att folk tror att näsan är sned p g a att de har en sned käke, olika höga ögonbryn eller olika höjd på pupillerna. Näsan i sig kan också vara asymmetrisk utan att egentligen vara sned. Detta framkommer i de millimeterprecis mätningar vi gör vi en undersökning. Ungefär halva befolkningen är mer eller mindre asymmetriska!
 
-Vad kan man göra åt en näsa som är underutvecklad eller har blivit för liten p g a misslyckad kirurgi?
-Om man behöver rekonstruera en del av näsan, kan man i och för sig använda konstgjort material, men vi arbetar gärna med kroppseget material som öronbrosk eller revben**. Detta material kan då ges en form som passar och sedan sättas på plats för att bygga upp t ex en näsrygg som slipats för djupt.
 
Man använder samma teknik för att ge en bättre näsrygg och mer framträdande tipp åt en kort, lite ”trubbig” näsa som t ex är vanlig i vissa delar av Asien. Det tycker jag är kul.
För att säkra en korrekt läkning av den nya näsryggen, fästs den på plats med ett litet stift som faktiskt sticker ut uppe vid näsroten, och som får sitta 3-4 veckor, d v s en liten tid extra efter det att gipset tagits av.
 
-Ibland hör vi medlemmar som retar sig på att nästippen dras neråt ner de ler, kan man göra något åt detta?
-Jag har aldrig stött på önskemålet ensamt, men det förekommer i samband med att man t ex tycker man har för lång näsa. Man måste avgöra om problemet beror på att näsan är lite väl lång i sig, eller det är näsvingarna som dras upp vid leendet eller själva tippen som dras ner, eller en kombination. Det hänger ihop med mimiska muskulaturen i ansiktet, under och på sidan av näsan och går att korrigera. Viktigt är också att man placerar och förankrar broskdelarna i tippen på ett sätt som ger den stöd och ger näsan stabilitet i den nya formen.
Botox kan temporärt hjälpa i viss mån mot dessa musklers effekt på näsan vid ansiktsrörelser, men ger ingen förändring av formen på näsan.
 
EFTER OPERATION

-När man är färdigopererad, vad gäller då?
- Man kan vara rejält svullen i några dagar, och kanske blå under ögonen runt en vecka, men man har sällan speciellt ont i näsan.
Första dygnet får man inte dricka några varma drycker, och gärna ha kylförband.
Man ska ta det lite lugnt, men gärna vara uppe och röra på sig. Gips ska man ha i minst en, oftast två, veckor. Det är den tid det tar för brosket att läka ihop i sin nya form. Just brosket läker ganska fort.
Gipset får inte bli blött, så duscha får man göra med handdusch från halsen och neråt, och tvätta håret som hos frisören.
Man ser omedelbart en stor förändring men det tar flera månader, ofta ett år, innan näsan fått sitt slutliga utseende.
 
-Många har svårt att andas då det är mycket torkat blod och svullet i näsan, och vill gärna skölja ur näsan. Får man det?
-Nej! Inga ögondroppar eller någonting. Man får helt enkelt stå ut under den första veckan fram till återbesöket, där man ev kan få nya förhållningsregler. Risken är för stor att man påverkar resultatet och de näsdelar som opererats och ska läka fast, eller stygnen som ju sitter inuti näsan.
 
-Vilka är de vanligaste komplikationerna?
-Det är väldigt få komplikationer överhuvudtaget, särskilt om man tänker på sådant som når bortom de första två veckorna, då man kan ha besvär av svullnad och blånader och i värsta fall få en infektion. Man kan ha svårt att andas genom näsan i början av läkningen p g a svullnaden, som kan behöva uppåt några veckor för att lägga sig, men det är ju snarare en möjlig bieffekt än en komplikation. Man kan ibland känna ojämnheter när man tar på sin näsa, men det är inte heller onormalt och det kan ta hela läkeåret innan dessa jämnar till sig.
Det man får beakta i det längre perspektivet är nog främst vad patienten själv tycker om sin nya näsa. Det tar flera månader att vänja sig vid sin nya spegelbild och ibland ändrar folk sina önskemål lite under läketiden, samtidigt som de ”glömmer” hur näsan såg ut före operationen.  Då är de simulerade bilderna vi gör bra att ha, liksom före-bilderna. Men är det så att resultatet faktiskt inte helt motsvarar den bild vi tagit fram, så får vi ju titta på vad vi kan göra för att komma dit. Det görs dock tidigast efter ett år, eftersom det är den tid näsan tar att läka färdigt.
Men det stora flertalet är faktiskt nöjda.
 
-Vissa medlemmar berättar att de blivit panikslagna när de tagit av gipset då näsan sett extremt smal ut. Är det något du känner igen?
-Nej… faktiskt inte direkt. Gipset ska ju ge den avsedda formen och hålla nere svullnad, men den blir ju inte smalare än tänkt av det. Men någon kanske har upplevt det så.
 
-När kan man gå ut med sin opererade näsa och inte bli ”avslöjad” av folk som inte känner en?
-Det är nästan omöjligt att säga. Det beror så mycket på den egna anatomin och hur omfattande förändring patienten har velat ha. Små förändringar kan man lättare ”komma undan” med.
 
-Broskbildning ställer till det för vissa patienter, vad kan du säga om det?
-Att det är mycket ovanligt. Jag tror att det kan uppstå där det varit en blödning i området där brosk ska läka samman och det då bildas mer brosk, så det är återigen viktigt med gips för att bibehålla precis den form som skulpterats fram.
 
-Ibland säger patienter att den borttagna knölen på näsryggen kommit tillbaka. Vad beror det på?
-Det hänger ihop med tekniken man använt, hur man syr och om det tex uppstått en blödning. Och ibland vet man faktiskt inte. Knölen består som regel av ärrvävnad.
 

-Du menar bindväv alltså?
-Ja, men i förlängningen kan den ju bli brosk.
 
-Vad kan det vara som gör att vi någon gång löser om patienter som tycker att de fått en större näsa efter näsplastiken, som skulle göra den mindre?
-Det kan handla om förändrade proportioner mellan längd och bredd. Om näsväggarna inte har slutit tätt i näsryggen, skulle näsan kunna se bredare ut. Om man bara har lossat på huden och filat ner en knöl, som vi sa tidigare, så kan ju näsan plötsligt bli längre då tippen liksom åker neråt för att det blev ett hudöverskott som inte längre erbjuder ett formstöd.
  -Jag vet ju att näsoperationer är ditt favoritingrepp. Hur kommer det sig?
-Min karriär som kirurg har genom alla specialistområden till stor del kännetecknats av ”finhantverk”, ända sedan allmänkirurgin via öron-, näsa-, hals-kirurgi och till sist plastikkirurgin, där jag jobbat med ansiktsskelettet och jag gjorde min avhandling kring skallens skelett. Jag har bl a under en period i min karriär arbetat ihop med en öron-, näsa- & halsläkare om problemnäsor som behövt omfattande kirurgi efter skador, där vi sökte den bästa lösningen för varje individ, och det gick oftast bra.
 Under en tioårsperiod jobbade jag dessutom med att bygga upp näsor efter tumörsjukdomar. Hela den här bakgrunden gör nog att jag helt enkelt känner mig trygg på det här området och tycker det är kul!

 

---

*Rinofyma (alt stavning rhinophyma)  är en åkomma som ofta knyts till rosacea och vuxenakne, och framför allt drabbar äldre män. Huden förtjockas och näsan förstoras med ett ojämnt och ofta lite knöligt utseende.  /Marinas anmärkning, källa: Wikipedia
 
** Här avses de minsta revbenen längst ner, de som inte når hela vägen fram till bröstbenet. De innehåller ganska mycket brosk. /Marinas anmärkning

Nedanstående bilder är lånade från APS nätpublicering med tillstånd.