Johan Thorfinn

Hej!

Din oro är helt rimlig. Klitoris och området runt klitorishuvan är mycket känsligt, och därför tycker jag att man inte ska se klitorishuvplastik som ett “litet tillägg” som bara görs av estetiska skäl utan en noggrann plan.

En klitorishuvplastik innebär normalt att man tar bort eller formar om överskott av hudveck runt klitorishuvan, inte att man opererar i själva klitoris. När ingreppet görs försiktigt, ytligt och med god anatomisk förståelse brukar risken för bestående känselförlust vara låg. Men den är inte noll. Det finns en vetenskaplig studie från 2015 på 37 patienter som specifikt undersökte känselproblem efter klitorishood-operation, och de kunde inte påvisa några statistiska skillnader (författarna heter Placik & Arkins, och den är publicerad i tidskriften Plastic & Reconstructive Surgery). Jag tycker därför inte att man kan uttala sig om hur många procent risken är. För egen del har jag inte stött på problemet med långvarig, permanent känselnedsättning hos någon av de patienter som vi har haft.
Men möjliga problem är till exempel minskad känsel, ökad känslighet, ärrstramhet, obehag vid beröring eller att för mycket hud tas bort. Just överkorrektion är något man ska vara särskilt försiktig med, eftersom det kan vara svårt att rätta till. Överkorrektion kan leda till att klitorisvävnaden blir för mycket exponerad och att det känns obehaglig med skav etc.

Jämfört med en vanlig blygdläppsförminskning ligger klitorishuvplastik närmare de mest känsliga strukturerna. Det betyder inte automatiskt att den är farligare, men den är mer tekniskt känslig och kräver större försiktighet. En bra princip är att hellre göra lite för lite än för mycket.

Det finns, såvitt jag känner till, ingen separat svensk utbildning för klitorishuvplastik eller ens för intimkirurgi. Däremot bör kirurgen ha tydlig erfarenhet av intimkirurgi och kunna förklara exakt vad som ska tas bort, vad som ska lämnas orört, hur känseln skyddas och vilka risker som finns. Det är också rimligt att fråga hur ofta kirurgen gör kombinationen blygdläppsförminskning och klitorishuvplastik, och hur komplikationer hanteras.

Ett gott tecken är om kirurgen inte försöker sälja in ingreppet, utan också kan säga när man bör avstå eller göra en mer begränsad korrigering. Om du känner dig osäker är det helt rimligt att be om ett nytt samtal, eller en second opinion, innan du bestämmer dig.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi
Plastikakademin

Linköping

Hej!

Det är en bra fråga. Preservé har fått mycket uppmärksamhet den senaste tiden, och det är lätt att få intrycket att det är en helt ny typ av implantat. Det är det egentligen inte. Preservé är framför allt en operationsmetod där implantatet placeras framför bröstmuskeln genom ett relativt kort snitt, med målsättningen att påverka vävnaderna så lite som möjligt.

Implantatet som används är Motiva Ergonomix2. Det är ett mjukt silikonimplantat som är utformat för att ändra form något beroende på kroppsläge. När man står upp blir det något mer droppformat, medan det blir rundare när man ligger ner. Tanken är att implantatet ska följa kroppsrörelser och den egna vävnaden mer naturligt.

Vilka passar då bäst för Preservé? Enligt min uppfattning är det framför allt patienter som önskar en måttlig förstoring, vanligtvis upp till omkring 280-300 ml, som har tillräckligt med egen bröstvävnad för att täcka implantatet och som vill undvika att bröstmuskeln påverkas. Metoden kan också vara bra för personer med en aktiv livsstil eller för den som vill ha ett kortare ärr. Eftersom vävnaderna sannolikt påverkas mindre finns det också skäl att tro att implantatet kan bli mer stabilt över tid, men där behövs fortfarande längre uppföljning innan man kan dra säkra slutsatser.

Preservé passar däremot inte alla. Om man önskar större implantat, har mycket tunn egen vävnad, nedsatt hudelasticitet eller ett större hudöverskott är andra metoder ofta mer lämpliga. I de situationerna kan placering bakom bröstmuskeln och/eller ett traditionellt bröstlyft ibland ge bättre förutsättningar för ett bra och hållbart resultat.

Vi ska också komma ihåg att bara för att det finns en möjlighet att lägga in mjuka implantat med den här ”ballongmetoden” som Preservé innebär, så betyder inte det att de mer traditionella metoderna eller annat såsom t ex att gå via armhålan plötsligt har blivit dåliga. Man ska därför inte känna det som ett nederlag om man inte är en lämplig kandidat för Preservé även om man skulle vilja, eller som att man får en dålig bröstförstoring bara för att man blir opererad på det traditionella sättet.

Det är också viktigt att komma ihåg att Preservé inte är det enda sättet att lägga ett implantat framför bröstmuskeln. Det finns andra mjuka implantat som också fungerar väl framför bröstmuskeln, och valet handlar därför inte bara om implantatet utan minst lika mycket om patientens anatomi och vilka förutsättningar som finns.

Jag har många patienter som frågar om Preservé, och min egen erfarenhet är att jag gillar Preservé och tycker att metoden fungerar bra hos rätt patient. Samtidigt ser jag den inte som en universallösning. Precis som med all plastikkirurgi handlar det om att välja rätt metod till rätt patient, snarare än att en metod skulle vara bäst för alla.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej! Det här är en typ av fråga som, när den ställs, oftast kommer från media och journalister. Det är bra att media intresserar sig för den här typen av frågeställningar, eftersom vi i branschen tycker att det är viktigt att vi har en seriös diskussion om den här typen av frågor. Självklart kan man även som privatperson och patient ha den här typen av funderingar, och därför är jag glad att du tar upp detta.

Det här är en typ av fråga som, när den ställs, oftast kommer från media och journalister.

Jag kan förstås bara svara för hur jag själv arbetar, men jag vill tro att de flesta specialister i plastikkirurgi resonerar på ett liknande sätt.

En plastikkirurgisk konsultation är inte i första hand ett beställningsarbete där patienten väljer en förändring på samma sätt som en frisyr eller en tatuering. Patientens önskemål är alltid viktiga, men det första vi behöver bedöma är vad som är medicinskt säkert, tekniskt möjligt och rimligt att genomföra.

Det innebär att man ibland säger nej. Det kan vara om ingreppet innebär en orimligt hög risk, om vävnaderna inte klarar det önskade resultatet, om förväntningarna inte går att uppfylla eller om ytterligare kirurgi sannolikt skulle försämra situationen snarare än förbättra den. Det handlar alltså inte främst om att kirurgen ska avgöra vad som är estetiskt rätt eller fel. Om vi i alltför hög grad skulle låta vår egen smak styra vad som är acceptabelt, skulle vi också gå utanför vårt uppdrag.

Samtidigt finns det förstås en gräns. Om önskemålet är så extremt att det inte är medicinskt gångbart eller om det finns tecken på att en operation inte skulle hjälpa patienten på ett rimligt sätt, behöver man avråda. Ibland kan det också vara klokt att avvakta och låta patienten fundera vidare innan något beslut fattas.

Min erfarenhet är dock att de allra flesta som söker till en plastikkirurgisk klinik är vanliga människor med vanliga och realistiska önskemål. De söker sällan extrema ideal. Ofta handlar det snarare om att minska ett besvär, återställa något efter graviditet, viktnedgång eller sjukdom, eller att förbättra något som påverkar självkänslan och livskvaliteten.

Här tycker jag också att medier och journalistik ibland kan ge en sned bild. Extrema önskemål och ovanliga fall får naturligt nog större uppmärksamhet än de många vardagliga konsultationer där en patient har ett genomtänkt och rimligt mål. Det kan skapa en föreställning om att estetisk plastikkirurgi främst handlar om jakt på extrema skönhetsideal, medan verkligheten oftast är betydligt mer nyanserad.

Säkerheten och den medicinska bedömningen måste alltid komma först. Därefter försöker man tillsammans hitta en lösning som ligger så nära patientens önskemål som möjligt, utan att lova något som inte går att uppnå.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Plastikakademin, Linköping

Hej! Det här är en intressant fråga. Faktum är att det antagligen finns nästan lika många sätt att skapa en navel vid en bukplastik som det finns plastikkirurger. När jag var i början av min karriär och ville fördjupa mig i ämnet hittade jag till och med en hel bok som enbart handlade om navelrekonstruktion.

Min slutsats efter många års erfarenhet är att det inte finns en enda teknik som är bäst för alla. Om det hade gjort det hade vi alla använt samma metod. Den kirurgiska tekniken behöver anpassas efter patientens förutsättningar, och det är också dessa förutsättningar som i stor utsträckning påverkar hur slutresultatet blir.

En navel kan från början vara djup eller grund, smal eller bred, och det påverkar vad som är möjligt att åstadkomma. Dessutom är huden inne i naveln ofta något mörkare än huden som hamnar runt omkring naveln när man har gjort bukplastiken. Efter en bukplastik kan därför färgskillnaden ibland bli tydlig, vilket gör att naveln ser mer markerad ut än före operationen.

Även ärret runt naveln har stor betydelse. Den kirurgiska tekniken som används spelar roll, men också hur just du läker. En del personer har en större benägenhet att bilda tjockare eller mer synliga ärr, och en ytlig sårinfektion kan också påverka läkningen.

Kirurgens mål är vanligtvis att placera ärret så nära den naturliga kanten av naveln som möjligt, att skapa ett lagom djup och att forma vävnaden runt naveln så att övergången ser naturlig ut. Hur mycket man kan göra beror dock alltid på den enskilda patientens anatomi.

Naveln kan verka som en liten detalj, men den har stor betydelse för helhetsintrycket efter en bukplastik. Att utveckla detta är en av de saker som gör mitt jobb så intressant; att ständigt leta efter nya, bättre lösningar och att aldrig luta mig tillbaka och känna mig fullärd.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej! Du sätter fingret på något som är vanligt. Många kvinnor har besvär från underlivet men drar sig för att söka hjälp eftersom både samtalet och undersökningen kan kännas utlämnande. Det finns ingen anledning att skämmas för det, och vi som arbetar med intimkirurgi är vana vid att möta patienter som känner precis så.

En konsultation börjar normalt med ett samtal där du får beskriva dina besvär, vad du önskar få hjälp med och vad du hoppas kunna uppnå. Man går också igenom din hälsa, eventuella sjukdomar, eventuella kontakter med gynekologer, läkemedel, allergier, tidigare operationer och eventuella förlossningar.

För att kunna bedöma vilken behandling som kan vara lämplig behövs vanligtvis även en gynekologisk undersökning. Den ska göras lugnt och respektfullt, och du kan när som helst be att man stannar upp. Berätta gärna redan vid bokningen eller i början av besöket att du tycker att situationen känns svår, så att undersökningen kan anpassas efter dig.

Hos oss är det inga problem att ha med en närstående vid samtalet och/eller undersökningen, och vi kan också ordna så att vi har en extra personal närvarande om man känner att det skulle vara ett stöd. Efter undersökningen går vi igenom vad jag har sett under undersökningen, vilka möjligheter som finns, förväntat resultat och risker. Du bestämmer sedan själv om du vill gå vidare.

Besöket och journalen omfattas av samma sekretess och tystnadsplikt som annan hälso- och sjukvård. Du är alltså helt trygg med att dina uppgifter och besök behandlas med diskretion, vilket enligt lag gäller alla vårdgivare.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej och tack för en bra fråga. Det här är något som många män funderar över, särskilt när bröstet inte minskar trots träning och låg fettmängd i övrigt.

Det går att få en viss uppfattning själv, men inte att avgöra helt säkert i spegeln. Om man är relativt slank men ändå har en fast, tydligt avgränsad vävnad som putar bakom vårtgården talar det mer för en större andel körtelvävnad. Fett brukar kännas mjukare och vara mer jämnt fördelat över bröstkorgen. De flesta har dock en blandning av båda.

Valet av metod beror därför på hur mycket som är fett, körtelvävnad och eventuellt hudöverskott. Fettsugning är ofta ett första steg. När man pratar om ”fettsugning” så är det viktigt att man som patient förstår att det har hänt mycket på teknologifronten de senaste åren, och att man därför tar reda på vad just den klinik man vänder sig till använder för metoder.

Fettsugningen kan nämligen kombineras med tekniker som underlättar fettsugningen och sedan hjälper huden att dra ihop sig vilket vi ofta gör genom att först mjuka upp vävnaderna med VASER (ultraltraljud) och efter fettsugningen göra en huduppstramming med QuantumRF (radiofrekvens). Om en fast körtelvävnad trots detta finns kvar bakom vårtgården kan den ofta tas bort genom ett mindre snitt i kanten av vårtgården. Vid ett stort hudöverskott kan man dock behöva göra ett mer omfattande ingrepp.

En undersökning hos en plastikkirurg är ofta vad som krävs för att få en så bra uppfattning som möjligt och välja den mest lämpliga metoden. Vi använder också på vissa patienter ultraljud för som ett komplement om det är svårt med en vanlig undersökning ”med händerna”.

VIKTIGT: Om förändringen är nytillkommen, ensidig eller förenad med en knöl, smärta eller vätska från bröstvårtan bör man först kontakta vårdcentralen för medicinsk bedömning.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det är en mycket bra fråga, och inte helt ovanlig. Därför fint att du tar upp den här - tack för det.

Ja, det går att operera även om man fortfarande går ner i vikt. Däremot blir resultatet i de allra flesta fall bättre om man först har nått sin målvikt och vikten har varit stabil under ungefär sex månader.

Det gäller oavsett om man tar bort överskottshud genom exempelvis bukplastik, armplastik eller lårplastik, eller om man kombinerar fettsugning med huduppstramande tekniker som QuantumRF eller Renuvion. Om huden fortsätter att förändras efter operationen i samband med en pågående viktnedgång blir det svårare att uppnå ett så bra och långvarigt resultat som möjligt.

Om du däremot bara har en mindre viktnedgång kvar och ligger mycket nära din målvikt kan det i vissa fall vara rimligt att planera en operation ändå. Det behöver bedömas individuellt.

Skulle man välja att opereras och sedan fortsätta gå ner mycket i vikt är det också viktigt att vara medveten om att resultatet kan påverkas. Detsamma gäller om man går upp i vikt efter operationen.

Jag brukar därför rekommendera att man har en realistisk målvikt – en vikt som man tror sig kunna behålla under överskådlig tid. Det tjänar sällan något till att gå ner mer än vad som är hållbart, genomgå operation och sedan behöva gå upp igen. En stabil vikt ger oftast de bästa förutsättningarna för ett långsiktigt bra resultat.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej! Jag förstår dina önskemål om att få en "normal" platt bröstkorg, det är en bra ingång för att bli nöjd med resultatet. För att kunna besvara dina frågor om att kunna få en operation så finns det nog inget annat sätt än att du går på en konsultation. Det finns säkert många plastikkirurger/kliniker utöver jag själv som diskuterar detta med dig.
Utan en genomgång av dina önskemål mer i detalj i kombination med en undersökning samt genomgång av vad du kan förvänta dig av resultatet, risker mm så kan man inte riktigt uttala sig om sannolikheten att kunna göra en operation eller inte. En sådan bedömning beror alltid på helheten, oavsett vilket ingrepp det rör sig om.
Vänliga hälsningar,
Johan Thorfinn
docent/överläkare plastikkirurgi
Linköping

Hej å tack för din fråga! Det är ganska vanligt att patienter som kommer till mig och vill göra flera ingrepp har önskemål om att göra så mycket som möjligt samtidigt. Det kan kännas som en enkel och effektiv väg att göra så mycket som möjligt vid samma operationstillfälle. Man får då bara en narkos, en sjukskrivningsperiod och en sammanhållen återhämtning. Man kanske också får en möjlighet till rabatter vilket gör att det kan finnas ekonomiska skäl. Så långt är tanken förståelig.

Samtidigt är det inte alltid det bästa alternativet. När man kombinerar flera större ingrepp blir operationen längre, kroppen utsätts för en större belastning och det är fler områden som ska läka samtidigt. Vid bröstlyft med/utan implantat efter viktnedgång finns ofta ganska mycket hud och vävnad som ska formas om, och vid armplastik handlar det också ofta om långa snitt och stora hudområden som ska läka. Man kan i vissa fall komplettera med fettsugning och/eller huduppstramning med särskilda maskiner såsom Quantim eller Renuvion. Görs allt samtidigt kan återhämtningen därför bli mer begränsande för dig som patient, särskilt eftersom både bröst och armar påverkar hur man rör överkroppen och sköter sig själv efter operationen. Om man har otur och råkar ut för en komplikation som är relaterad till lång operationstid så blir sjukskrivningen snabbt längre ändå, och det kan också i värsta fall kosta pengar. Jag tycker därför att ekonomi inte ska väga starkare än säkerhet/återhämtning när man funderar på att göra fler ingrepp samtidigt.

Det finns ingen absolut regel som säger att man alltid måste börja med brösten eller alltid med armarna. Om man delar upp det brukar ordningen i stället styras av vad som besvärar mest, hur omfattande respektive ingrepp blir och hur bra förutsättningarna är för en säker läkning.

Jag brukar ofta rekommendera mina patienter att hellre dela upp större kombinationer, eftersom det kan ge en lugnare läkning och göra återhämtningen mer hanterbar. Men det måste bedömas individuellt. Om båda ingreppen är av mindre omfattning och man i övrigt har goda förutsättningar kan en kombination ibland vara rimlig. Det avgörande är därför en noggrann bedömning av omfattning, hälsoläge, viktstabilitet och vilken total operationstid det handlar om.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!
Det är helt rimligt att fundera över BIA-ALCL när man står inför en bröstoperation. Det är ju en potentiellt allvarlig sjukdom. Det korta svaret är att BIA-ALCL är extremt ovanligt, även om det är en risk som varken ska förnekas eller bortförklaras.

Vad är BIA-ALCL? För det första är det viktigt att inte blanda ihop detta med vare sig kapselbildning (dvs "sjuklig" förtjockning av vävnadskapseln men är godartat) eller Breast Implant Illness. BIA-ALCL är inte bröstcancer, utan en ovanlig form av lymfom som oftast uppstår i vätska eller kapselvävnad runt ett implantat. Det visar sig som en svullnad som kommer successivt (dagar-veckor) och inte går tillbaka. Det ses framför allt hos patienter som har eller har haft texturerade, alltså knottriga, implantat. Sjukdomen brukar dessutom komma sent, ofta många år efter operationen (genomsnitt i vissa undersökningar 8-9 år), inte som en tidig komplikation veckorna efter ingreppet.

Exakta siffror är svåra, eftersom rapporteringen skiljer sig mellan länder och många patienter har haft flera olika implantat under livet. Internationellt rör det sig om drygt tusen rapporterade fall, vilket ska ställas mot det mycket stora antal bröstimplantat som opererats in i världen. I Sverige verkar antalet kända fall vara mycket lågt, i storleksordningen ett tiotal.
För att hålla koll på antalet fall av BIA-ALCL i Sverige så har vi sedan 2014 ett nationellt bröstimplantatregister (BRIMP). Sverige är ett av få länder i världen som arbetar för nationell registrering av alla bröstimplantat som läggs in. Syftet är att få statistik över operationer, implantatval, storlekar mm, men också för att hitta ovanliga komplikationer såsom t ex BIA-ALCL. För att BRIMP ska fungera är det viktigt att så många kliniker/plastikkirurger som möjligt registrerar sina implantat i BRIMP, annars kan man inte dra några slutsater av informationen.
Du - och alla andra med dig - kan göra skillnad för den allmänna kunskapen om bröstimplantat genom att alltid välja en klinik som registrerar i BRIMP. Fråga din plastikkirurg om hen registrerar i BRIMP, och om svaret är nej - fråga varför. Det är endast genom att ni som är patienter efterfrågar detta som registreringen kan få fullt genomslag. Detta är mycket viktigt.

Nåväl, tillbaka till din fråga om BIA-ALCL. Risken är inte heller likadan för alla texturerade implantat. De högsta riskerna har setts med vissa grovtexturerade implantat. Mentor Siltex hör till de texturerade implantat där den rapporterade risken ligger lägre, men den är inte noll.

Det rimliga inför din operation är därför att be din kirurg förklara varför just Siltex rekommenderas i ditt fall, vilka fördelar man bedömer att det ger jämfört med ett slätt implantat, och hur man väger detta mot den lilla men kända BIA-ALCL-risken. Det är en del av ett bra informerat beslut.

Efter en implantatoperation ska man framför allt vara uppmärksam på nytillkommen ensidig svullnad, vätska runt implantatet, knöl i bröst eller armhåla, nytillkommen hårdhet, smärta eller tydlig formförändring, särskilt om detta uppstår långt efter operationen. Då ska det kontrolleras med rätt utredning, oftast ultraljud och prov på eventuell vätska. Vissa kliniker erbjuder idag ultraljud på bröstimplantat, vilket är ett sätt att öka säkerheten för sina patienter. För egen del så gör vi ofta ultraljud på vår klinik för att titta på implantat. Utöver vätska kring implantat kan man också få en uppfattning om implantatet ser trasigt ut. Ultraljud på implantat ska dock inte förväxlas med en mammografi som undersöker bröstvävnaden. Alla kvinnor som misstänker att de har något problem med bröstvävnaden ska kontakta vanliga sjukvården för att få detta undersökt. Det gäller oavsett om man har implantat eller inte. Om man får till svar att man först ska kontakta sin plastikkirurg för att få implantaten undersökta så ska man stå på sig, och man kan givetvis parallellt med en undersökning inom vanliga värden av bröstvävnaden, men en sådan undersökning hos plastikkirurgen ska inte försena en mammografi.

Sammanfattningsvis: din oro är förståelig, men risken är mycket låg. Det viktigaste är att du känner att du har fått en tydlig motivering till implantatvalet och att du förstår vilka symtom som ska kontrolleras i framtiden, samt att du väljer en klinik som registrerar i BRIMP.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi
Medlem i nationella styrgruppen för BRIMP (www.brimp.se)

Linköping