Johan Thorfinn

Hej!

Det går ofta att kombinera bröstoperation, bukplastik och ibland fettsugning i samma operation, och i många fall kan det göras säkert. Det är dock inte automatiskt rätt för alla. Det man framför allt brukar ta hänsyn till hur omfattande ingreppet behöver vara. Om det räcker med en liten bukplastik och bröstförstoring så är det ett mindre omfattande ingrepp jämfört med om man ska göra en stor bukplastik kombinerat med bröstlyft samt förstoring och fettsugning av midja/ryggslut. Här spelar också andra faktorer roll såsom allmänt hälsoläge, eventuell rökning, viktstabilitet, eller andra sjukdomar.

Många plastikkirurger arbetar utifrån en generell begränsning att en operation inte bör ta med än 6h totalt för att kunna utföras säkert, men även andra faktorer som hur stor mängd fett som man tas bort vid en fettsugning som kan vara begränsande. Här är det dock viktigt att påpeka att det finns faktorer hos den enskilda patienten som gör att säkerhetsgränsen både kan vara kortare och längre än 6h - det är ALLTID den plastikkirurgen som utför ingreppet som tillsammans med ansvarig narkosläkare som ansvarar för säkerheten och avgör vilka åtgärder som kan kombineras och hur lång tid en operation bör ta ur ett säkerhetsperspektiv.

Själva tanken med att kombinera ingreppen är att man får en narkos och en sammanhållen återhämtning i stället för flera separat ingrepp. Nackdelen är att operationen blir längre och att belastningen på kroppen blir större. Det är till exempel fler och längre hudsnitt som ska läka, och risken för att det blir något läkningsproblem är större ju mer man opererar. Det är enligt min åsikt ofta bukplastiken som avgör hur återhämtningen blir, mer än bröstlyftet, men om bröstlyftet kombineras med implantat så kommer detta också i sig begränsa hur mycket du kan lyfta, framför allt om implantatet läggs bakom bröstmuskeln.

Hur pass begränsad man blir efter en operation beror på hur omfattande den är. Efter stor bukplastik I många fall brukar man räkna med att de första 1–2 veckorna är tydligt begränsande, och att det sedan gradvis blir lättare. Däremot bör man vanligtvis undvika tunga lyft i ungefär 6 veckor. Det är därför svårt att säga att du kommer vara så pass återhämtad efter tre veckor att du kommer kunna återgå till en normal vardag med ett litet barn hemma som kan kräva att man lyfter det eller på annat sätt måste "rycka in" för att ta hand om. Min gissning är att du efter en stor "mommy makeover" som innebär en stor bukplastik, fettsugning och bröstingrepp t ex med implantat behöver hjälp mer än tre veckor, och i så fall kan det vara bättre att dela upp det. Att dela upp kan också vara rimligt om man vill hålla nere operationstiden av säkerhetsskäl, och detta måste du diskutera med din plastikkirurg utifrån din hälsosituation..

Det är ganska vanligt att patienter har önskemål om att göra så mycket som möjligt på en gång. Det är naturligt att det för en lekman kan kännas som det bästa alternativet. Man ser framför sig endast en sjukskrivningsperiod, och att "bli klar" så snart som möjligt, och i vissa fall också ekonomiska aspekter om man erbjuds kombinationsrabatt på flera ingrepp/åtgärder samtidigt. Men det viktigaste är alltså inte att göra allt samtidigt, utan att välja en omfattning som är medicinskt rimlig och praktiskt hanterbar. Man måste tänka på att det är resultatet i slutändan som är det viktiga, även om man behöver fördela det på ett par operationer.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det du beskriver är en vanlig situation vid kvarstående gynekomasti efter puberteten, och för många handlar det minst lika mycket om livskvalitet som om själva bröstets storlek.

Inför en operation kan man behöva kontrollera hormonprover så att det inte finns någon bakomliggande sjukdom som orsakar gynekomastin. Den klinik som utför fettsugningen brukar kunna hjälpa till med hänvisning till t ex vårdcentralen för provtagning. Om förändringen är ensidig, nytillkommen, ömmande eller om det finns sekretion från bröstvårtan bör det bedömas medicinskt innan man planerar kirurgi, och då kan det vara bra att man som patient börjar med att vända sig till sin vårdcentral för att få hjälp innan man går till en plastikkirurg. Nästa steg är att bedöma hur mycket som är körtel, hur mycket som är fett, och hur huden kommer att dra ihop sig.

Om det mest är fett kan fettsugning ibland räcka. Om det finns tydlig körtelvävnad bakom bröstvårtan behövs ofta också ett kirurgiskt avlägsnande av körteln. I många fall kombinerar man därför fettsugning för att jämna ut konturen med ett snitt i kanten av vårtgården för att ta bort den fasta körtelvävnaden. Precis som vid annan fettsugning så är ofta uppmjukning av fettet med t ex VASER en fördel, och i vissa fall kan även efterföljande huduppstramning med radiofrekvens (Quantum) eller J-plasma (Renuvion) vara aktuell. Detta avgörs från fall till fall och är också beroende av vilken teknologi kliniken som utför ingreppet har tillgång till.

Exakt hur operationen utförs avgörs av storleken. Vid mycket omfattande gynekomasti med stort överskott av hud så kan det behöva göras ett större ingrepp som leder till större ärr. Detta är dock ovanligt och oftast endast nödvändigt för patienter som har genomgått massiv viktnedgång eller liknande förändringar.

Ärr kan aldrig bli osynliga men vid "vanliga" gynekomastioperationer som genomförs med fettsugning +/- borttagning av körtelvävnad via ett litet snitt i vårtgården så brukar ärren oftast bli relativt diskreta. Det vanligaste är ett ärr i övergången mellan vårtgården och omgivande hud, där det ofta syns ganska lite när det läkt. Om fettsugning görs tillkommer ibland små ärr vid sidan av bröstkorgen. Hur synliga ärren blir beror bland annat på hudtyp, läkning och hur omfattande ingreppet är.

Riskerna vid ingreppet är inte stora men man behöver känna till dem innan man bestämmer sig. De är beroende på omfattningen och individuella faktorer, men till exempel så är infektion, blödning/svullnad, sidoskillnad, ojämnheter, s k disc deformity (när det blir en grop bakom vårtgården där körteln har suttit) mm saker som plastikkirurgen som utför ingreppet bör informera om.

Efter operationen brukar man bära en kompressionsväst under de första veckorna. Lättare aktivitet och promenader går vanligtvis tidigt, medan gymträning får trappas upp successivt. Många kan börja med lättare kondition efter cirka 2 veckor, men tyngre styrketräning och särskilt bröstträning brukar man oftast vänta med i ungefär 4–6 veckor. Observera att detta beror på faktorer såsom hur omfattande ingreppet är och hur läkningen går.

Slutligen så är det viktigt att ha rätt förväntningar på vad man kan uppnå med en gynekomastioperation. Ingreppet syftar till att minska konturen, inte ta bort all vävnad helt och hållet. I princip har alla män någon form av bröstvävnad även om man är magerlagd, och att vara helt platt på bröstkorgen påverkar ofta helhetsintrycket på ett negativt sätt.

Utifrån din beskrivning och de besvär som du beskriver så brukar det dock vara ett ingrepp som leder till en klar förbättring av både utseende och livskvalitet.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Att brösten blivit mer hängiga efter många år behöver i sig inte betyda att implantaten har gått sönder. Ofta handlar det om att hud och egen bröstvävnad töjts med tiden, och det kan man se oavsett om implantatet ligger under eller över bröstmuskeln.

Samtidigt är implantat från 2001 så pass gamla att en kontroll kan vara rimlig, särskilt när formen har förändrats. De flesta moderna implantat ska inte bytas inte automatiskt efter ett visst antal år, men risken för ruptur och andra förändringar ökar över tid. Här har olika tillverkare olika rekommendationer, och det bör framgå av den dokumentation som du fick i samband med din förra operation om det finns några tidsgränser att ta hänsyn till från tillverkarens sida. Har du inte kvar dokumentationen så kan det väga ytterligare i vågskålen för att göra en kontroll nu.

Vanlig mammografi är bra för bröstcancerscreening, men den är inte en bra undersökning för att avgöra om ett silikonimplantat är helt. Vid frågeställning implantatruptur brukar ultraljud ofta vara första steg, och MR är i många fall den säkraste metoden om man verkligen vill bedöma implantatets integritet.

Om man bor där ultraljud inte görs brukar den praktiska vägen vara via vårdcentral eller annan läkare som kan skriva remiss till röntgenavdelningen på närmaste sjukhus med tydlig frågeställning, till exempel förändrad form, asymmetri eller misstanke om implantatruptur. Jag skulle dock bli förvånad om det verkligen inte finns någon privat plastikkirurg i Skåne som utför ultraljud på implantat?

Om det bara handlar om hängighet utan övriga symtom är det ofta inte bråttom, men en konsultation hos en plastikkirurg kan vara rimlig för att avgöra om det främst rör sig om åldersförändring i vävnaden, kapselbildning eller en implantatfråga.

Till sist: Om du får nytillkommen ensidig svullnad, tydlig hårdhet, smärta, knöl eller snabb asymmetri ska det kontrolleras tidigare, vilket gäller alla kvinnor oavsett om man har implantat eller inte. Då ska man vända sig till antingen sin vårdcentral eller bröstmottagning där man bor i första hand.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Ja, det går att göra ett bröstlyft utan implantat. Det innebär att man lyfter bröstet genom att ta bort överskottshud, flytta upp vårtgården och forma om den egna bröstvävnaden under bröstet.

Det som framför allt avgör är hur mycket huden har töjts ut, hur långt ned bröstvårtan sitter och hur mycket egen vävnad som finns kvar. Om brösten har blivit större och mer hängiga efter graviditeter kan ett lyft ofta räcka om man inte vill bli större. Implantat behövs alltså inte för själva lyftet.

Däremot är det viktigt att ha realistiska förväntningar. Om man önskar en tydlig lyftning men samtidigt så små ärr och så liten kirurgi som möjligt, finns det ibland en begränsning. Ju mer häng som ska korrigeras, desto oftare krävs en ett större ingrepp och därmed också mer synliga ärr. Mindre ärrtekniker passar bäst vid när hänget är litet.

Ett lyft utan implantat ger en förbättrad form men samtidigt inte samma fyllnad i övre delen av bröstet som ett implantat kan ge. Men här måste man utgå från patientens (dvs dina) önskemål, och sedan är det plastikkirurgens uppgift att förklara vad som är ett rimligt resultat och utifrån att man inte vill ha ett implantat.

Johan Thorfinn
överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej! Jag förstår verkligen din önskan att det ska bli rätt den här gången, särskilt efter flera tidigare operationer utan att resultatet blivit som du hoppats.

Min uppfattning är att den plan som föreslagits preliminärt låter adekvat, alltså att gå ner i implantatstorlek och samtidigt korrigera fickorna. När implantaten sitter mycket tätt brukar mindre implantat ofta minska belastningen på vävnaderna och ge bättre möjligheter att återskapa en mer normal position.

Men det går inte utifrån din bild och enbart uppgifterna i din fråga att avgöra om just den planering som gjorts är korrekt utan att man undersöker brösten ordentligt. Det som jag tycker är viktigt att ta hänsyn till i fall som ditt är vad status är på själva implantaten, om det finns en förtjockad vävnadskapsel, ärrvävnad efter tidigare kirurgi, samt hur mycket överskottsvävnad eller hud som man kan förvänta sig om implantaten byts till en mindre storlek.

Man behöver också ta ställning till om det finns en förtjockad kapselvävnad runt implantaten som helt eller delvis bör tas bort. En annan viktig del är att man har värderat om implantaten kan vara trasiga, vilket ofta kan bedömas med relativt hög träffsäkerhet med hjälp av ultraljud.

I sådana fall kan det därför även behövas ett bröstlyft eller annan huduppstramning på undersidan av bröstet, för att formen ska bli så bra som möjligt. Man kan också behöva ta bort kapselvävnad om den är förtjockad, och skulle något implantat misstänkas vara trasigt så är det bra att veta detta innan man opererar så att man tar med detta i beräkningen när man planerar ingreppet tidsmässigt. Utifrån dina bilder verkar det också som att du har haft sårläkningsproblem på vårtgårdarna, och då kan man överväga om det krävs någon åtgärd här. I bland behöver man planera för att de olika momenten kan behöva utföras vid olika tillfällen för att både minimera risker och optimera resultatet.

Min slutsats är därför att komplicerade revisionsfall alltid kräver en individualiserad plan. Det beror både på vad du önskar uppnå, vilka vävnadsmässiga förutsättningar som finns efter tidigare operationer, och att man samtidigt behöver acceptera att resultatet är svårare att förutsäga när man opererats flera gånger tidigare.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Så här resonerar jag med mina patienter:

Skillnaden utseendemässigt handlar framför allt om hur mycket fyllnad och projektion implantatet ger i förhållande till sin bas/bredd. Mentor Xtra är mer fylld än Mentor standard (ibland även benämnt som Mentor Classic), vilket ofta ger ett rundare och något mer markerat intryck i den övre polen, särskilt hos den som har lite egen bröstvävnad från början.

Högprofil finns inte bara på Xtra. Man kan även välja högprofil på Mentor standard. Det är alltså inte en egenskap som är unik för Xtra-serien.

Om man jämför högprofil med högprofil blir Xtra ofta något “bolligare” än standard, men skillnaden ska inte överdrivas. Hur bröstet faktiskt ser ut efter operation beror minst lika mycket på utgångsläget: bröstkorgens bredd, hudens elasticitet, mängden egen vävnad, om bröstet är stramt eller töjbart och vilken volym man väljer. Samma implantat kan därför se ganska olika ut på två olika personer.

Om man väljer Mentor Standard högprofil så får man enligt min mening ett något mjukare och mindre pushat intryck. Xtra högprofil kan vara aktuellt om man önskar mer fyllnad och mer markerad form, särskilt upptill.

Sen är det viktigt att tänka på att det kan vara svårt att exakt förutsäga resultatet oavsett vilket implantat man väljer. Alla resonemang om vilken skillnad det gör mellan det ena och det andra implantatet baserar sig på en teoretisk diskussion om hur det sannolikt blir efteråt.

Om man verkligen skulle vilja ta reda på vad skillnaden blir mellan Mentor Standard och Mentor Xtra på en viss patient så skulle man behöva lägga det ena implantatet på ena sida och det andra implantatet på andra sidan, eller hur? :) Men det är ju vad jag vet ingen som gör, och därför är det också svårt att i det enskilda fallet säga exakt hur det blir.

Det är mitt intryck att många patienter uppfattar att det är en snårig djungel med olika implantat när man ska fatta beslut inför en operation. Det finns inte bara olika profiler och olika produktserier inom samma märke (såsom Mentor Xtra och Mentor Standard), det finns ju även olika märken (t ex Mentor, Motiva, Polytech, Silimed, Eurosilicone etc). Som patient så kan man uppleva att man "drunknar" i alternativ, vilket kan vara frustrerande.

Kanske hade det varit enklare om man som patient hade haft någon annan (t ex plastikkirurgen) som bestämde helt och hållet, typ "det här ska du ha". Jag tycker dock att det är mer komplext än så. Som patient är det viktigt att ha en förståelse för att det sällan finns bara ett lämpligt alternativ. Olika implantat har olika egenskaper, och man måste utgå från dels de egna förutsättningarna och dels vad man vill landa i för resultat.

Som plastikkirurg ser jag som min roll att föreslå ett par olika alternativ som enligt min bedömning utifrån förutsättningarna och patientens önskemål kommer så nära som möjligt, och sedan är det också viktigt att man som patient är med och bestämmer.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej Arkitekten!
Dr Kjelsberg har redan gett ett bra och tydligt svar, men jag skulle vilja komplettera med ett par saker.

Det är positivt att du inte upplever några besvär av delade magmuskler. Samtidigt kan det ändå vara av värde att i samband med konsultationen göra ett ultraljud av bukväggen för att bedöma hur stor delningen faktiskt är. Även om man inte känner av någon svaghet kan en bred delning ibland ha betydelse för bukens form och kontur, och då kan en åtgärd av magmusklerna vara motiverad för att det bidrar till en bättre form.

Det är också viktigt att känna till att man endast vid en stor bukplastik brukar kunna komma åt att sy ihop magmusklerna ovan naveln. Vid en liten bukplastik behandlas området nedanför naveln, men man kommer inte åt samma korrigering högre upp på buken. Det kan bidra till att man efter en liten bukplastik fortfarande upplever en viss buktning ovan naveln, dels om det finns en muskel-delning där, dels eftersom huden och underhudsfettet ovan naveln inte sträcks upp på samma sätt som vid en stor bukplastik.

Fettsugning kring midjan kan ofta kombineras både med liten och stor bukplastik precis som Dr Kjelsberg har skrivit, men ibland behöver man också bedöma ryggslutet för att proportionerna ska bli harmoniska. Det handlar inte bara om att ta bort volym framifrån, utan om att skapa en balanserad helhet i övergången mellan buk, midja, höfter och nedre delen av ryggen.

Måste man göra fettsugning när man gör en bukplastik? Nej, det tycker jag inte. Men det är ett sätt att förhöja resultatet förutsatt att det finns vävnadsmässiga förutsättningar vilket i mitt tycke avgörs av två saker: dels hur man bedömer hudens förmåga att dra ihop sig efteråt. Den påverkas bland annat av ålder, tidigare viktpendling och genetiska förutsättningar. Den andra viktiga faktorn är att det måste också finnas fett att ta bort. Om man mest har "lös hud" så bidrar fettsugning sällan eller aldrig till ett bättre resultat.

Om huden har nedsatt elasticitet kan man strama upp huden ytterligare i samband med fettsugningen för att optimera resultatet. Det finns idag moderna tekniker för detta, till exempel heliumplasma och bipolär radiofrekvens. Båda är bra och väletablerade. För egen del föredrar jag bipolär radiofrekvens.

Det blev ett långt svar :) men det jag ville komplettera med här är det kan finnas situationer där det är av värde att sy ihop delade magmuskler trots att man inte har besvär av dem, och då kan en enkel ultraljudsundersökning i samband med konsultationen bidra men värdefull information, samt att man behöver ha en förståelse för helheten när man fettsuger midjan så att man inte glömmer att midjan faktiskt fortsätter på ryggslutet och att det därför i vissa fall även kan behöva åtgärdas.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Jag tycker att de tidigare svaren fångar mycket av det viktiga redan.

Det man kan lägga till är att det nog inte finns ett enda implantat eller val av placering som passar alla.

Moderna tekniker såsom Preservé där implantatet läggs framför muskeln kan vara väldigt bra hos rätt patient, och de har tydliga fördelar genom att man inte påverkar bröstmuskeln och ofta får en smidigare återhämtning. För många är det därför ett bra alternativ, t ex om man har en hög aktivitetsnivå med träning eller arbete.

Samtidigt är det bra att förstå att man inte kan sätta likhetstecken mellan att en metod å ena sidan kan vara skonsam och modern, och att det samtidigt betyder att den för den skull alltid skulle ha lägst risk i alla lägen. Där är forskningen fortfarande mer försiktig. Det finns idag stöd för att framför-muskeln-placering kan fungera mycket fint, men man kan inte generellt säga att den ger minst risk för kapselbildning jämfört med placering bakom muskeln.

Det mest rättvisa att säga är nog därför att framför muskeln är ett mycket lovande och bra alternativ för rätt patient, men att valet av implantatplan fortfarande behöver anpassas efter anatomi, vävnad, implantatstorlek och vilket resultat man vill uppnå.

Sammanfattningsvis är min åsikt att framför muskeln är absolut ett mycket bra val som jag för egen del använder mer och mer jämfört med tidigare, men det är inte för den skull säkert att det är det bästa valet för alla, och man kan inte utifrån dagens kunskap säga att det innebär lägre risk för kapselbildning eller infektion.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det här är en vanlig och viktig fråga, och den behöver egentligen delas upp i två delar: symtomen och formen efter ett eventuellt uttag.

När det gäller BII-liknande symtom är kunskapsläget fortfarande ofullständigt. I många fall beskriver patienter en förbättring efter att implantaten tagits ut, men det finns inte säkert stöd för att hela kapseln alltid måste tas bort för att symtomen ska minska. Det beror framför allt på om det också finns andra skäl att ta bort kapseln, till exempel hård kapsel (kapselkontraktur), smärta, ruptur eller annan avvikelse. Kapselborttagning är ett mer omfattande ingrepp, så man brukar väga nytta mot risk i varje enskilt fall. Min inställning är att det inte är befogat att ta ut kapselvävnad som är normal pga BII eftersom det kan vara en komplicerad operation där man inte ska bortse från att det finns risk för komplikationer eller skada på kringliggande vävnad.

När det gäller hur brösten ser ut efteråt beror det framför allt på hur mycket egen vävnad man har, hudens elasticitet, implantatens storlek i förhållande till kroppen, hur länge de har suttit och var bröstvårtan ligger före operationen. Med små ursprungsbröst och relativt stora implantat är det inte ovanligt att man får en töjning av hud och vävnad. Det betyder inte att lyft alltid behövs, men för att säkert kunna ta ställning till detta så kan man avvakta hur mycket huden faktiskt har dragit ihop sig efter ungefär ett halvår innan man bestämmer om man går vidare med ett bröstlyft. Det blir i värsta fall visserligen två operationer istället för en, men å andra sidan lättare att förutsäga slutresultatet efter bröstlyftet om man har ett stabilt läge. Dessutom kanske man inte ens behöver ett bröst när man ser hur mycket huden faktiskt har dragit ihop sig och i så fall har man undvikit ärr.

Vårtgårdsförminskning kan i många fall göras utan fullt bröstlyft, om problemet främst är stora vårtgårdar och bröstvårtans position i övrigt är rimlig. Om vårtgårdan samtidigt behöver flyttas tydligt uppåt brukar det däremot närma sig ett lyft. Innan man vet om man det är befogat med enbart en vårtgårdsförminskning så är det även

Priset varierar mycket, men en enbart vårtgårdsförminskning ligger ofta ungefär i intervallet 25 000–40 000 kr men för att veta vad man får betala så behöver man gå på en konsultation först. Kombineras det med lyft eller implantatuttag blir kostnaden förstås högre.

Vänliga hälsningar!

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det är vanligt att känna sig stram över bröstet efter en implantatoperation, framför allt om implantaten läggs bakom bröstmuskeln. Detta brukar vara mest uttalat de första dagarna men kan hos vissa patienter sitta i någon eller till och med ett par veckor efteråt.

Det beror ofta på svullnad, spänning i vävnaderna. Den känslan kan upplevas som att det är lite tyngre att ta ett djupt andetag, men det betyder inte nödvändigtvis att man får en verklig andningspåverkan.

Om du har astma så är det dock viktigt att detta är känt inför operationen. Om astman är välkontrollerad brukar det i de flesta fall inte innebära något avgörande hinder, men man vill gärna att narkosläkaren känner till hur ofta Bricanyl behövs, om man haft pip i bröstet nyligen, nattliga besvär eller luftvägsinfektion nära inpå operationen.

Om astman är mer aktiv vid tiden för ingreppet kan man ibland behöva optimera behandlingen först.

Det jag tycker är viktigt är att man som patient tar upp detta tydligt vid konsultationen så att din plastikkirurg kan vidarebefordra till narkosläkaren som gör narkosbedömningen. Det är också viktigt att man fyller i sin hälsodeklaration korrekt och inte underskattar att lämna alla uppgifter om pågående medicinering och aktuella besvär.

Behöver man Bricanyl ofta redan före operationen talar det för att astman kanske inte är helt lugn, och då bör detta bedömas extra noggrant.

Tilltagande andfåddhet efter operation är däremot inte något man ska avvakta med. Om man får uttalad andnöd, bröstsmärta, feber, hosta, ensidig bensvullnad eller snabbt ökande besvär ska man söka sjukvård akut, vilket gäller alla oavsett om man är nyopererad eller inte.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping