Fråga kirurgen

Hej,

Det du beskriver är väldigt vanligt, särskilt när det finns ärftlighet. Hos många handlar det inte bara om själva “påsen”, utan också om att övergången mellan nedre ögonlocket och kinden blir djupare med åren. Vävnaden som håller "fettet på plats" har hos olika individer olika styrka. Så även unga individer kan se trötta ut och ha påsar.

Tidigare tog man ofta bort ganska mycket fett, men idag är man generellt mer försiktig eftersom man vet att området annars kan bli för ihåligt längre fram. Det är därför många kirurger numera hellre bevarar och flyttar fett än bara tar bort det. Hos yngre patienter går man dock oftast in på insidan av ögonlocket " transkonjunctivalt" och tar bort fettet utan att skapa ärr på utsidan.

Vilken metod som passar bäst beror dock helt på anatomin. Har man mycket framträdande fettkuddar behöver man ibland minska dem något, men samtidigt kan man använda en del av fettet för att jämna ut tear trough/övergången mot kinden. Detta kallas fettransposition. Ofta blir det mest naturliga resultatet faktiskt en kombination av båda teknikerna.

Omfördelning ger ofta ett mjukare och mer naturligt uttryck över tid, men om själva påsarna är stora räcker det inte alltid ensam. Samtidigt vill man undvika att ta bort för mycket fett, eftersom det kan ge ett trött eller urholkat intryck senare i livet. Ibland utför man ingen av dessa utan enbart en fettransplantation för att maskera påsarna..

Som du förstår så finns det olika lösningar. Det viktigaste är därför egentligen inte exakt vilken metod man väljer, utan att operationen anpassas efter just din anatomi och görs konservativt och balanserat.

Lycka till

Mvh

Hej,

Det du beskriver är tyvärr inte ovanligt efter en tidigare näsplastik, särskilt när stödstrukturer i nästippen förändrats för mycket eller när läkningen inte blivit som planerat. En revisionsnäsplastik skiljer sig dock tydligt från en primär operation och är generellt mer tekniskt krävande.

Vid en tidigare opererad näsa finns ofta ärrvävnad, förändrad anatomi och ibland brist på kvarvarande brosk att arbeta med. Det gör att kirurgen inte bara behöver förbättra formen estetiskt, utan ibland även återuppbygga stöd och funktion. Därför är det viktigt att en revisionsoperation planeras mycket noggrant och utförs av en kirurg med specifik erfarenhet av sekundär rhinoplastik.

Behovet av extra brosk beror helt på hur näsan ser ut idag och vad som gjordes vid första operationen. Ofta kan man använda brosk från nässkiljeväggen om det finns kvar, men efter tidigare kirurgi behöver man inte sällan komplettera med brosk från örat eller ibland revbenet. Öronbrosk används ofta för mindre till måttliga rekonstruktioner och ger vanligtvis mycket diskreta ärr och låg risk för komplikationer. Revbensbrosk används främst när större mängd stöd behövs, exempelvis vid uttalad överresektion eller kollaps. Det är ett större ingrepp men samtidigt ett mycket värdefullt material vid avancerade revisioner.

Man brukar generellt rekommendera att vänta minst 12 månader efter en näsplastik innan man gör en revision, eftersom vävnaderna fortsätter förändras länge under läkningen. I ditt fall, efter 6 år, är näsan fullt läkt och det går därför att göra en stabil bedömning av både anatomi och möjligheterna till förbättring.

Utifrån det du beskriver låter det klokt att boka en konsultation hos en kirurg som arbetar regelbundet med revisionsnäsplastik, så att du får en realistisk genomgång av vad som faktiskt går att förbättra och vilken teknik som skulle vara mest lämplig i just ditt fall. Viktigt är att du tar med journal på utförd operation samt bilder på hur det såg ut innan. Förstår att det kan vara svårare i ditt fall med tanke på att du har opererats utomlands tidigare.

Lycka till

Hej!
Tack för en viktig och konkret fråga. BBL har blivit säkrare när tekniken har inneburit att man helt och hållet undviker att injicera fett i den stora sätesmuskeln (gluteus maximus). Men det är fortfarande ett ingrepp där säkerhet måste väga tyngre än pris. Det avgörande är inte i första hand vilket land man opereras i, utan om kirurgen använder modern säkerhetsteknik och om hela vårdkedjan håller hög nivå.

Det som framför allt skiljer modern BBL från den äldre, farligare tekniker är som sagt att fettet ska läggas i underhudsfettet ovanför muskelfascian, inte i eller under muskeln. Det är den djupa placeringen som har kopplats till de fettembolier som orsakat dödsfall. Ultraljud är därför en viktig säkerhetsåtgärd, eftersom man då kan följa kanylens spets under injektionen och kontrollera att den ligger på rätt nivå. Det går däremot inte att utgå från att alla kliniker arbetar likadant oavsett om du väljer att opereras i Sverige eller utomlands, så detta kan man som patient fråga om uttryckligen när man undersöker var operationen ska utföras..

En del av prisskillnaden i Sverige handlar ofta om mer än själva operationsdagen. Det gäller till exempel specialistkompetens, narkos- och operationssäkerhet, noggrann patientselektion, uppföljning och ansvar om något avviker efteråt. I Sverige kan man också kontrollera via Socialstyrelsen att den läkare som opererar har rätt specialistkompetens, vilket inte alltid är lika enkelt utomlands.

Det betyder inte att utländska plastikkirurger generellt håller lägre nivå. Däremot finns praktiska risker med kirurgi utomlands: språkproblem, längre avstånd till kliniken, svårare eftervård om komplikationer uppstår när man kommit hem och att svenska kliniker ibland får hantera problem i efterhand. Det kan också bli dyrt. Dessutom finns en ökad risk att få med sig multiresistenta bakterier efter operation utomlands, särskilt om man behöver inneliggande vård.

Min åsikt är att man ska vara försiktig med att låta sig opereras utomlands såvida man inte har klargjort samma aspekter som om man opereras i Sverige oavsett vilken operation det rör sig om: är det en specialistutbildad plastikkirurg som utför ingreppet på mig, får jag träffa operatören på ett besök/konsultation i förväg när jag är på plats, vad har kliniken/plastikkirurgen för möjlighet att hantera komplikationer efteråt, och kan jag stanna i närheten av kliniken tillräckligt länge (några veckor) för att vara så pass läkt att man minimerar risken för att behöva låta nån annan ta hand om en eventuell komplikation, och - slutligen - vilka försäkringar finns som täcker eventuella problem. Svenska kliniker måste enligt lag ha en patientförsäkring.
För BBL så tycker jag att det är dessutom är särskilt viktigt att höra med den som ska operera vilken teknik man faktiskt använder (ovanpå eller i/under muskeln), och hur de säkerställer att fettet injiceras om fettet i rätt plan.
OM man ska opereras utomlands på en klinik som man inte har varit på innan så tycker jag att man ska kräva en direktkontakt (videosamtal) med den som ska operera (inte en patientkoordinator, eller liknande) för att få svar på sina frågor. Får man tydliga och skriftliga svar är det ett gott tecken. Om svaren blir vaga eller man lovar för mycket så bör man vara försiktig, och sen ska man slutligen alltid väga in de andra aspekterna såsom risk för svårbehandlade infektioner och långt resavstånd till kliniken.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!
Det du beskriver är en vanlig men för många också en svår sak att prata om. Efter flera vaginala förlossningar, särskilt om någon skett med sugklocka, kan man få både en försvagning av bäckenbotten och en mer anatomisk förändring i mellangården och slidöppningen. Det kan ge minskad friktion vid samlag, känsla av att det blivit vidare och ibland besvär med att det kommer luft vid träning eller rörelse.

Fortsatt bäckenbottenträning är fortfarande värdefullt, särskilt om den har gett viss förbättring. Träning kan förbättra muskelstyrka, kontroll och stöd. Däremot har träning sina begränsningar om problemet till stor del beror på att vävnaderna har tänjts ut eller att det finns en bristning eller defekt i mellangården som inte återfått sitt ursprungliga stöd. I sådana fall kan man nå en platå där fortsatt träning inte förändrar anatomien särskilt mycket.

Det man brukar bedöma inför en eventuell operation är just om det finns en tydlig anatomisk förklaring till besvären, till exempel en vidgad slidöppning, svag eller defekt mellangård, ärr efter förlossning eller samtidig prolaps. Om besvären är tydliga, påverkar samliv eller funktion och kvarstår trots väl genomförd träning, då kan kirurgi vara motiverad. Vanligtvis handlar det då om att man bygger upp stödet igen i mellangården (perinealkroppsplastik) och ofta kombinerar detta med att man gör slidan snävare genom att minskar bredden på det bakre slidväggen. Man behöver anpassa detta utifrån vad man hittar vid undersökning så exakt vad man behöver göra kan variera mellan olika personer.
Det jag brukar råda mina patienter som vill diskutera en vaginalförsnävning är att det är viktigt att man inte har någon komplicerad, obehandlad förlossningsskada, t ex skada på slutmuskler i ändtarmen. Detta ska enligt min mening alltid bedömas av en gynekolog först för att se om det är något som ska behandlas av dem istället. Man ska inte heller ha en allvarlig inkontinens eftersom detta också är något som ska bedömas av en gynekolog i första hand innan man överväger en vaginalförsnävning hos en plastikkirurg, enligt min mening. Små defekter efter förlossningar såsom slemhinneflikar eller skada på inre blugdläppar kan dock många gånger korrigeras samtidigt.

När det gäller effekt brukar kirurgi kunna ge mer än fortsatt träning om huvudproblemet är just den anatomiska vidgningen. Däremot ska man vara försiktig med att lova en exakt grad av “försnävning” eller att känslan blir som före graviditeter och förlossningar. Resultatet beror på vävnadskvalitet, eventuell muskelskada, ärrbildning och hur stor del av besvären som beror på att det har blivit en anatomisk töjning av vävnaderna och hur mycket som kan ha andra orsaker. En alltför aggressiv försnävning är inte heller önskvärd, eftersom det kan ge smärta eller spänning vid samlag eller göra att mensblod samlar sig på in sidan..

Resultatet är ofta relativt hållbart om läkningen blir god och man inte genomgår nya vaginala förlossningar, men det är inte att betrakta som helt oföränderligt. Vävnader påverkas fortsatt av ålder, hormonella förändringar, bindvävskvalitet och långvarigt tryck nedåt, till exempel vid uttalad förstoppning, kronisk hosta, övervikt eller tung belastning över tid. Det betyder inte att man inte kan träna efteråt, men man brukar vilja att läkningen får stabiliseras ordentligt och att man samtidigt fortsätter tänka på bäckenbottenfunktion och tryckkontroll.
En vaginalförsnävning kan med fördel kombineras med annan intimkirurgi om man har sådana önskemål. Detta kan t ex vara inre blygdläppsplastik, eller fettsugning av venusberget.

Sammanfattningsvis, det här är min egen uppfattning efter att ha jobbat med denna typ av operationer i flera år: Det är ett bra ingrepp för att återställa den normala töjning som blir efter vaginala förlossningar, men inte ett ingrepp man ska göra för att reparera en allvarlig förlossningsskada.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej

det går inte att ge ett generellt svar på din fråga.Bilden du har lagt ut visar dock på en kollaps av ena näsvingen samt något vi kallar " alar retraction" vilket innebär att näsvingen har dragit upp sig och därmed syns hö näsborre mer.

Detta går att lösa men handlar ofta om vilka förväntningar man har såväl estetiskt som funktionellt.

Eftersom du har problem med bihålorna bör du dock först ta kontakt med en öron-näsa-hals läkare som kan utreda dina besvär.

Därefter är du mer än välkommen att höra av dig

Lycka tillMVH

Hej,

valet mellan sluten och öppen näsplastik handlar i grunden om exponering, precision och ärrbildning – snarare än att den ena metoden generellt är “bättre” än den andra.

En sluten näsplastik innebär att alla snitt läggs inne i näsan. Fördelarna är avsaknad av synligt ärr, på något vi kallar Kolumella dvs mellan näsborrarna, något mindre svullnad postoperativt och i vissa fall en något snabbare återhämtning. Metoden lämpar sig bäst för mer begränsade justeringar där anatomin är relativt förutsägbar.

En öppen näsplastik innebär ett litet snitt över kolumella, vilket ger full exponering av näsans strukturer. Fördelen här är ökad precision och kontroll, särskilt vid mer komplexa ingrepp såsom asymmetrier, revisioner eller mer omfattande tipplastik. Nackdelen är ett litet yttre ärr (som oftast läker diskret, det brukar inte synas efter 3-6 mån) samt ofta något mer initial svullnad.

För mig efter att ha utfört näsplastiker i över 30 år använder jag det som ger bäst förutsättningar att uppnå ett stabilt och förutsägbart resultat – snarare än av snittföringen i sig. Därför utför jag nästan alltid öppna näsplastiker, som dom flesta näskirurger runt om i världen.

Hoppas detta hjälpte dig i dina funderingar.

MVH

Hej,

utifrån det du beskriver – och det verkar stämma överens med hur det ser ut på bilden – låter det som en faktisk asymmetri snarare än enbart en subjektiv upplevelse.

Att ett bröst upplevs “dra ut” mot armhålan, sitter lägre och får en mer uttalad nedre fyllnad kan tala för en kombination av malposition och det som ibland benämns “waterfall”-fenomen, där den egna vävnaden och implantatet inte ligger optimalt i förhållande till varandra.

Vid åtta månader postoperativt ska resultatet i stort sett vara stabiliserat även om ärrläkning kan ta upp till 2 år. Mindre förändringar kan fortfarande ske, men en tydlig asymmetri i position och form brukar vid den tidpunkten inte spontant korrigeras.

Det är också viktigt att säga att en viss grad av asymmetri är normalt, men det du beskriver ligger utanför det man vanligtvis betraktar som en förväntad variation efter ett sådant ingrepp.

Om du upplever att din kirurg inte riktigt tar din oro på allvar, tycker jag att du ska lyfta frågan igen, gärna mer konkret: be dem kommentera bröstens inbördes position, implantatens läge och om de anser att detta är ett slutresultat eller något som kan/bör korrigeras. Det är rimligt att förvänta sig ett tydligt svar på den typen av specifika frågor.

Om du fortfarande inte får gehör, eller om du känner dig osäker i bedömningen, är det klokt att söka en second opinion hos en annan plastikkirurg. En oberoende bedömning kan hjälpa dig att få klarhet i om det rör sig om något som bör åtgärdas och vilka alternativ som i så fall finns.

Sammanfattningsvis: det du beskriver är dessvärre inte ovanligt som problematik, speciellt med släta implantat, men det är heller inte något man per automatik ska acceptera om det är tydligt uttalat. Val av implantattyp, position och storlek är ett gemensamt beslut där kirurgen vanligtvis tar sitt ansvar som en del i bästa service även om dessa komplikationer kan uppstå. Nästa steg för dig tycker jag borde vara en ny, tydlig dialog med din operatör – med förhoppning att han ser det du ser och vid behov en second opinion.

Vänliga hälsningar

Hej,

ja det är ok. Informera dock gärna narkospersonalen då slemhiinan kan vara mer känslig och lättblödande.

Lycka till

Hej Matilda,

tack för din fråga. Titta på mitt svar till Anna idag så får du flera frågor besvarade😉 Med vänlig hälsning

Hej Anna,

det du beskriver är inte ovanligt – stuss volym och form är i hög grad genetiskt betingade, och även med målmedveten träning finns det en tydlig biologisk begränsning för hur mycket projektion som går att uppnå.

När det gäller kirurgiska alternativ finns i praktiken två huvudmetoder: förstoring med implantat och volymökning med eget fett (fettransplantation).

Att implantat i sätesregionen görs mer sällan beror inte på att ingreppet i sig är “extremt”, utan på att det är tekniskt mer krävande och förknippat med en annan komplikationsprofil än många andra estetiska operationer. Implantaten placeras vanligtvis djupt i muskulaturen, och området utsätts för konstant tryck vid sittande och rörelse. I litteraturen beskrivs komplikationer som kapselbildning, malposition, serom och i vissa fall nerv påverkan och infektion, där implantatet kan behöva tas bort. Samtidigt visar större serier att ingreppet, när det utförs korrekt och på rätt indikation, kan ge stabila och förutsägbara resultat med hög livskvalitet. Det är dock en operation som kräver noggrann patientselektion och erfarenhet hos operatören, vilket är en förklaring till att den inte erbjuds överallt. Det sker dock en snabb utveckling just nu med mindre snitt och mer vävnadsvänliga implanat. En utveckling där jag med mina medarbetare på Victoriakliniken är involverade.

Fettransplantation (det som ofta kallas BBL) bygger istället på att man tar fett från andra delar av kroppen och injicerar det i sätesregionen. Fördelen är att man använder kroppseget material och undviker implantat, men metoden har sina begränsningar. Dels krävs att det finns tillräckligt med donorfett – hos mycket slanka patienter kan det vara svårt att få fram tillräcklig volym. I praktiken behöver man kunna skörda relativt generösa mängder fett för att uppnå ett synligt och hållbart resultat, eftersom en del av fettet resorberas efteråt. Dels är det en teknik som ställer höga krav på säker injektionsnivå; moderna riktlinjer betonar att fettet ska placeras ytligt för att minimera risken för allvarliga komplikationer.

För en patient som beskriver sig som mycket smal som du Anna, är det därför vanligt att implantat antingen blir huvudalternativet, eller att man diskuterar en kombination där man i begränsad omfattning kompletterar med fett om det finns tillgängligt. Samtidigt är det viktigt att vara realistisk – även med implantat finns anatomiska begränsningar vad gäller mjukdels-täckning och slutlig form.

Sammanfattningsvis: ingreppen är inte ovanliga internationellt, men de kräver rätt förutsättningar och erfarenhet, vilket gör att de erbjuds på färre kliniker. Vilken metod som passar dig beror främst på din anatomi, mängden tillgängligt fett och vilken form du önskar uppnå.

Du är varmt välkommen att boka en konsultation hos oss, så går vi igenom dina förutsättningar i detalj och kan ge en mer individuell rekommendation.

Vänliga hälsningar,