Fråga kirurgen

Hej och tack för en bra fråga. Det här är något som många män funderar över, särskilt när bröstet inte minskar trots träning och låg fettmängd i övrigt.

Det går att få en viss uppfattning själv, men inte att avgöra helt säkert i spegeln. Om man är relativt slank men ändå har en fast, tydligt avgränsad vävnad som putar bakom vårtgården talar det mer för en större andel körtelvävnad. Fett brukar kännas mjukare och vara mer jämnt fördelat över bröstkorgen. De flesta har dock en blandning av båda.

Valet av metod beror därför på hur mycket som är fett, körtelvävnad och eventuellt hudöverskott. Fettsugning är ofta ett första steg. När man pratar om ”fettsugning” så är det viktigt att man som patient förstår att det har hänt mycket på teknologifronten de senaste åren, och att man därför tar reda på vad just den klinik man vänder sig till använder för metoder.

Fettsugningen kan nämligen kombineras med tekniker som underlättar fettsugningen och sedan hjälper huden att dra ihop sig vilket vi ofta gör genom att först mjuka upp vävnaderna med VASER (ultraltraljud) och efter fettsugningen göra en huduppstramming med QuantumRF (radiofrekvens). Om en fast körtelvävnad trots detta finns kvar bakom vårtgården kan den ofta tas bort genom ett mindre snitt i kanten av vårtgården. Vid ett stort hudöverskott kan man dock behöva göra ett mer omfattande ingrepp.

En undersökning hos en plastikkirurg är ofta vad som krävs för att få en så bra uppfattning som möjligt och välja den mest lämpliga metoden. Vi använder också på vissa patienter ultraljud för som ett komplement om det är svårt med en vanlig undersökning ”med händerna”.

VIKTIGT: Om förändringen är nytillkommen, ensidig eller förenad med en knöl, smärta eller vätska från bröstvårtan bör man först kontakta vårdcentralen för medicinsk bedömning.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det är en mycket bra fråga, och inte helt ovanlig. Därför fint att du tar upp den här - tack för det.

Ja, det går att operera även om man fortfarande går ner i vikt. Däremot blir resultatet i de allra flesta fall bättre om man först har nått sin målvikt och vikten har varit stabil under ungefär sex månader.

Det gäller oavsett om man tar bort överskottshud genom exempelvis bukplastik, armplastik eller lårplastik, eller om man kombinerar fettsugning med huduppstramande tekniker som QuantumRF eller Renuvion. Om huden fortsätter att förändras efter operationen i samband med en pågående viktnedgång blir det svårare att uppnå ett så bra och långvarigt resultat som möjligt.

Om du däremot bara har en mindre viktnedgång kvar och ligger mycket nära din målvikt kan det i vissa fall vara rimligt att planera en operation ändå. Det behöver bedömas individuellt.

Skulle man välja att opereras och sedan fortsätta gå ner mycket i vikt är det också viktigt att vara medveten om att resultatet kan påverkas. Detsamma gäller om man går upp i vikt efter operationen.

Jag brukar därför rekommendera att man har en realistisk målvikt – en vikt som man tror sig kunna behålla under överskådlig tid. Det tjänar sällan något till att gå ner mer än vad som är hållbart, genomgå operation och sedan behöva gå upp igen. En stabil vikt ger oftast de bästa förutsättningarna för ett långsiktigt bra resultat.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej Lexia,

Vid en ren bröstförstoring är riskerna vanligtvis låga för komplikationer. Ingreppet går relativt snabbt( sårhålan hålls öppen en kortare tid om det bara rör sig om en förstoring och ej i kombination med lyft vilket innebär en längre operationstid).

Vi är mycket noggranna med steriliteten när det gäller att implantera ett främmande material såsom operationstvätt, stängd dörr in till salen, användandet av Kellerfunnel/insertion sleeve samt kort optid. De flesta kliniker ger också en dos antibiotika in i blodet innan ingreppet.

Patienter som brukar nikotin eller immunosupprimerande läkemedel har högre risk för läkningsproblem och detta är viktigt att upplysa sin kirurg om redan på konsultationen.

Att drabbas av syrebrist under en planerad operation sker ytterst sällan och kan inträffa om man har svårt att få ner tuben i luftrören. När du bara skall operera brösten och man inte förväntar sig en lång narkos eller att man skall vända på dig behövs ingen tub utan det går bra med en larynxmask( som man sätter uppe i svalget och behöver inte få ner i luftstrupen).

Du får inte ökad risk för bröstcancer av implantaten men det finns en låg risk för en blodcancertyp som heter alcl med vissa implantats ytskikt. Denna risk är låg men jag råder dig till att läsa på om den alt fråga din kirurg.

Implanten kommer att behöva bytas ut då de slits som all materia gör. Detta går inte att säga exakt men efter ca 10-20 år bör de bytas ut.

Både Mentor och Motiva produceras implantat med mkt hög kvalitet. Låt din kirurg bestämma vad som passar din vävnadstyp bäst. Båda är gjorda av medicinskt silikon som kroppen ofta tolererar mkt väl.

Lycka till, Angelica Hagelberg

Hej å tack för din fråga! Det är ganska vanligt att patienter som kommer till mig och vill göra flera ingrepp har önskemål om att göra så mycket som möjligt samtidigt. Det kan kännas som en enkel och effektiv väg att göra så mycket som möjligt vid samma operationstillfälle. Man får då bara en narkos, en sjukskrivningsperiod och en sammanhållen återhämtning. Man kanske också får en möjlighet till rabatter vilket gör att det kan finnas ekonomiska skäl. Så långt är tanken förståelig.

Samtidigt är det inte alltid det bästa alternativet. När man kombinerar flera större ingrepp blir operationen längre, kroppen utsätts för en större belastning och det är fler områden som ska läka samtidigt. Vid bröstlyft med/utan implantat efter viktnedgång finns ofta ganska mycket hud och vävnad som ska formas om, och vid armplastik handlar det också ofta om långa snitt och stora hudområden som ska läka. Man kan i vissa fall komplettera med fettsugning och/eller huduppstramning med särskilda maskiner såsom Quantim eller Renuvion. Görs allt samtidigt kan återhämtningen därför bli mer begränsande för dig som patient, särskilt eftersom både bröst och armar påverkar hur man rör överkroppen och sköter sig själv efter operationen. Om man har otur och råkar ut för en komplikation som är relaterad till lång operationstid så blir sjukskrivningen snabbt längre ändå, och det kan också i värsta fall kosta pengar. Jag tycker därför att ekonomi inte ska väga starkare än säkerhet/återhämtning när man funderar på att göra fler ingrepp samtidigt.

Det finns ingen absolut regel som säger att man alltid måste börja med brösten eller alltid med armarna. Om man delar upp det brukar ordningen i stället styras av vad som besvärar mest, hur omfattande respektive ingrepp blir och hur bra förutsättningarna är för en säker läkning.

Jag brukar ofta rekommendera mina patienter att hellre dela upp större kombinationer, eftersom det kan ge en lugnare läkning och göra återhämtningen mer hanterbar. Men det måste bedömas individuellt. Om båda ingreppen är av mindre omfattning och man i övrigt har goda förutsättningar kan en kombination ibland vara rimlig. Det avgörande är därför en noggrann bedömning av omfattning, hälsoläge, viktstabilitet och vilken total operationstid det handlar om.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!
Det är helt rimligt att fundera över BIA-ALCL när man står inför en bröstoperation. Det är ju en potentiellt allvarlig sjukdom. Det korta svaret är att BIA-ALCL är extremt ovanligt, även om det är en risk som varken ska förnekas eller bortförklaras.

Vad är BIA-ALCL? För det första är det viktigt att inte blanda ihop detta med vare sig kapselbildning (dvs "sjuklig" förtjockning av vävnadskapseln men är godartat) eller Breast Implant Illness. BIA-ALCL är inte bröstcancer, utan en ovanlig form av lymfom som oftast uppstår i vätska eller kapselvävnad runt ett implantat. Det visar sig som en svullnad som kommer successivt (dagar-veckor) och inte går tillbaka. Det ses framför allt hos patienter som har eller har haft texturerade, alltså knottriga, implantat. Sjukdomen brukar dessutom komma sent, ofta många år efter operationen (genomsnitt i vissa undersökningar 8-9 år), inte som en tidig komplikation veckorna efter ingreppet.

Exakta siffror är svåra, eftersom rapporteringen skiljer sig mellan länder och många patienter har haft flera olika implantat under livet. Internationellt rör det sig om drygt tusen rapporterade fall, vilket ska ställas mot det mycket stora antal bröstimplantat som opererats in i världen. I Sverige verkar antalet kända fall vara mycket lågt, i storleksordningen ett tiotal.
För att hålla koll på antalet fall av BIA-ALCL i Sverige så har vi sedan 2014 ett nationellt bröstimplantatregister (BRIMP). Sverige är ett av få länder i världen som arbetar för nationell registrering av alla bröstimplantat som läggs in. Syftet är att få statistik över operationer, implantatval, storlekar mm, men också för att hitta ovanliga komplikationer såsom t ex BIA-ALCL. För att BRIMP ska fungera är det viktigt att så många kliniker/plastikkirurger som möjligt registrerar sina implantat i BRIMP, annars kan man inte dra några slutsater av informationen.
Du - och alla andra med dig - kan göra skillnad för den allmänna kunskapen om bröstimplantat genom att alltid välja en klinik som registrerar i BRIMP. Fråga din plastikkirurg om hen registrerar i BRIMP, och om svaret är nej - fråga varför. Det är endast genom att ni som är patienter efterfrågar detta som registreringen kan få fullt genomslag. Detta är mycket viktigt.

Nåväl, tillbaka till din fråga om BIA-ALCL. Risken är inte heller likadan för alla texturerade implantat. De högsta riskerna har setts med vissa grovtexturerade implantat. Mentor Siltex hör till de texturerade implantat där den rapporterade risken ligger lägre, men den är inte noll.

Det rimliga inför din operation är därför att be din kirurg förklara varför just Siltex rekommenderas i ditt fall, vilka fördelar man bedömer att det ger jämfört med ett slätt implantat, och hur man väger detta mot den lilla men kända BIA-ALCL-risken. Det är en del av ett bra informerat beslut.

Efter en implantatoperation ska man framför allt vara uppmärksam på nytillkommen ensidig svullnad, vätska runt implantatet, knöl i bröst eller armhåla, nytillkommen hårdhet, smärta eller tydlig formförändring, särskilt om detta uppstår långt efter operationen. Då ska det kontrolleras med rätt utredning, oftast ultraljud och prov på eventuell vätska. Vissa kliniker erbjuder idag ultraljud på bröstimplantat, vilket är ett sätt att öka säkerheten för sina patienter. För egen del så gör vi ofta ultraljud på vår klinik för att titta på implantat. Utöver vätska kring implantat kan man också få en uppfattning om implantatet ser trasigt ut. Ultraljud på implantat ska dock inte förväxlas med en mammografi som undersöker bröstvävnaden. Alla kvinnor som misstänker att de har något problem med bröstvävnaden ska kontakta vanliga sjukvården för att få detta undersökt. Det gäller oavsett om man har implantat eller inte. Om man får till svar att man först ska kontakta sin plastikkirurg för att få implantaten undersökta så ska man stå på sig, och man kan givetvis parallellt med en undersökning inom vanliga värden av bröstvävnaden, men en sådan undersökning hos plastikkirurgen ska inte försena en mammografi.

Sammanfattningsvis: din oro är förståelig, men risken är mycket låg. Det viktigaste är att du känner att du har fått en tydlig motivering till implantatvalet och att du förstår vilka symtom som ska kontrolleras i framtiden, samt att du väljer en klinik som registrerar i BRIMP.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi
Medlem i nationella styrgruppen för BRIMP (www.brimp.se)

Linköping

Hej!

Intressant fråga, det är vanligt att man funderar på att byta till större implantat när man väl har gjort en operation. Det är just av den anledningen som jag tycker att det är viktigt att ta god på sig tillsammans med patienten när man diskuterar storlek på implantat inför en operation. För detta använder vi sizers, ristestet och kompletterar med 3D. Jag träffar ibland patienter som upplever att de blev rekommenderade eller i vissa fall även övertalade att välja en viss storlek. Självklart har kirurgens kunskap och erfarenhet betydelse, men tycker att man som plastikkirurg ska se sin roll som coach och sätta gränserna inom man som patient får välja.

Anyway. Det går inte att säga exakt vilken storlek som är rimlig utan att undersöka brösten, men utifrån det du beskriver låter det som att du inte bara saknar volym utan också projektion, alltså hur mycket bröstet bygger framåt.

Det finns ingen absolut gräns där komplikationsrisken plötsligt ökar markant. Det är mer en glidande skala: ju större och tyngre implantat man väljer i förhållande till bröstbredd, hud, ärr, tidigare lyft och vävnadskvalitet, desto mer belastas vävnaderna. Vävnaderna blir inte starkare bara för att implantatet blir större. Därför ökar också risken med tiden för att brösten tyngs nedåt, särskilt utan bra stöd i BH.

Om man går från 425 cc och vill att skillnaden verkligen ska märkas brukar jag resonera med patienter att man ofta behöver öka ungefär 30–50 %. Rent matematiskt hamnar man då någonstans kring cirka 550–650 cc, men det betyder inte automatiskt att just det är rätt i ditt fall. Ett enkelt sätt att själv förstå skillnaden i vardagen är att prova med ris i en tunn påse i BH:n och jämföra olika volymer. Det ersätter inte en konsultation, men kan hjälpa dig att förstå hur mycket extra volym faktiskt gör.

Projektionen styrs av kombinationen av volym och bredd. Om man har en bröstbredd runt 13 cm och vill gå upp i storlek utan att implantatet blir för brett, hamnar man ofta i högre profiler. I Motivaserien innebär det ofta Full eller Corsé, beroende på vilken volym och basbredd som passar.

En sak man också behöver diskutera vid större implantat är fickans stabilitet. Enligt min erfarenhet finns det med större släta implantat en ökad risk att implantaten med tiden flyttar sig, till exempel nedåt eller åt sidan. Ett sätt att minska den risken kan vara att förstärka fickan med ett nät, ibland kallat “internal bra”. Ett annat alternativ kan vara implantat med texturerad yta, men det har andra risk- och säkerhetsaspekter som måste diskuteras separat med kirurgen.

När det gäller känslan är Motiva Round ofta ett bra val om man vill ha rund form och fylligare överpol, men de kan upplevas relativt fasta. Motiva Ergonomix2 är ett alternativ som vanligen upplevs mjukare och mer följsamt, men baksidan kan vara att man tappar lite av den tydliga fyllnaden upptill. Därför blir valet en avvägning mellan mjukare känsla och den mer markerade överpol som du verkar uppskatta.

Sammanfattningsvis låter det som att du vid ett byte framför allt bör diskutera en tydlig storleksökning, högre profil och hur implantatfickan ska stabiliseras på sikt. Den exakta volymen bör däremot bestämmas först efter undersökning av hud, ärr, bröstbredd, implantatläge och hur mycket dina vävnader bedöms tåla.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Ditt önskemål om att vara kvinna men vilja leva helt utan bröst är inte helt ovanligt. En patient beskrev det för mig som "bröstfobi". Det går tekniskt att operera bort brösten och även att avstå från att bevara eller flytta bröstvårtorna. Att ta bort brösten och bröstvårtorna är ett permanent val, både utseendemässigt och när det gäller känsel och funktion. Det är något som jag upplever är en självklarhet för alla patienter som vill ta bort sina bröst och/eller vårtgårdar, men ändå viktigt för kirurgen att ta upp och försäkra sig om att patienten har insikt i. Det är i alla fall något jag diskuterar med alla mina patienter som söker för mastektomi.
En annan viktig sak som jag alltid tar upp är förväntan på resultatet. Det jag diskuterar med patienter inför mastektomi är att målet är att ta bort så mycket bröstvävnad och överskottshud som är rimligt och säkert, men att bröstkorgen aldrig blir helt platt. Formen påverkas till exempel av revbenens form, bröstmusklerna, mängden underhudsfett och hudens kvalitet. Den kan också förändras vid framtida viktförändringar, stigande ålder eller andra generella förändringar av kroppen.

Det jag tycker är viktigt att framhålla i det här sammanhanget är att det inte är normal anatomi, vare sig hos kvinnor eller män, att bröstkorgen är helt plan som en skiva. En alltför urgröpt eller helt platt bröstkorg brukar inte heller vara det mest estetiskt harmoniska. Därför bör målet snarare vara en så platt och proportionerlig bröstkorg som möjligt utifrån dina anatomiska förutsättningar.

En annan sak som man måste nämna när det kommer till mastektomi på cis-kvinnor är att det tyvärr i Sverige inte bara är en fråga om vad man själv önskar. Man kan ju tycka att vi ska ha rätt att bestämma över våra kroppar och därmed också kunna ta bort brösten om man vill utan att behöva ange någon orsak. Men om man är cis-kvinna, inte har könsdysforidiagnos och inte opereras på grund av cancer eller stark ärftlig cancerrisk, blir en bilateral mastektomi innebära ett mer komplicerat ställningstagande. Det betyder inte nödvändigtvis att det är omöjligt, men den kirurg som ska operera måste kunna bedöma att ingreppet är medicinskt, etiskt och juridiskt försvarbart. Det är fullt möjligt att olika kirurger eller kliniker kommer att ge olika besked, och vissa kommer sannolikt att avstå.
Om man som patient kan visa att man har någon form av samtalskontakt där man har diskuterat sin "bröstfobi" med till exempel t ex en psykolog eller annan samtalskontakt som ger stöd åt problematiken så är det ett stöd för kirurgen som ska fatta beslut om operation. Jag inser att det kan framstå som konstigt att man ska behöva få sitt önskemål om kroppsförändring bekräftat av någon utomstående för att det ska kunna motiveras.
Det rimliga är att gå på konsultation med en tydlig målbild, men också vara beredd på att kirurgen behöver göra en självständig bedömning. Ibland kan alternativen vara en mycket kraftig bröstförminskning, ibland en mastektomi utan bröstvårtor, och ibland kan bedömningen bli att man inte bör gå vidare. Det är inte ett avfärdande av ditt lidande eller bagatelliserande av dina önskemål, men följer av den diskussion som har varit gällande dessa ingrepp.

Till sist, det går inte att rekommendera en enskild klinik eller kirurg. Det jag tycker att man alltid ska titta efter är en specialist i plastikkirurgi och i ditt fall med tydlig erfarenhet av större bröstkirurgi, och mastektomier. Jag skulle också väga in avståndet till kliniken. Vid en sådan operation behöver man kunna komma på kontroller och få hjälp om det blir blödning, vätskeansamling, sårproblem eller någon annan komplikation.

Jag önskar dig lycka till!

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Hej!

Det är mycket bra fråga. Det är en känd läkningsstörning att det uppstår ett mindre sårglapp där det vertikala och horisontella ärret möts, det så kallade ankarkrysset eller T-korsningen. Sådana sår läker ofta successivt från "botten" med hjälp av regelbundna omläggningar. Ett nytt hål med pågående vätskning bör dock kontrolleras av den opererande kliniken, eftersom man behöver bedöma sårdjupet, hudens cirkulation och vilken typ av vätska som kommer ut. Man kan resonera om detta teoretiskt så som jag har gjort nedan, men det är ändå viktigt att du tar kontakt med din klinik/kirurg och diskuterar hur du ska gå vidare.

I många fall kan en ren, mjuk och bygellös stödbh fortsätta användas. Förutsättningen är att den inte trycker mot såröppningen, skaver över ankarkrysset eller blir fuktig. En steril absorberande kompress placerad i bh:n utan tejp kan fungera tillfälligt, om den ligger stadigt och byts så snart den blir fuktig. Såret bör inte ligga direkt mot bh-tyget. Om bh-bandet ligger precis över öppningen och ger tryck behöver bh:n justeras eller tas av tills man fått individuella instruktioner.

Man bör inte själv klämma ut vätska, peta i såret eller lägga på krämer och desinfektionsmedel utan ordination. Antibiotika ska tas enligt den ordination man fått, men det är ett tillägg till omläggningarna och ersätter inte dessa. Det är viktigt att man utvärderar dagligen och som patient "håller koll" eftersom det inte finns någon annan än du som ser såret hela tiden och kan notera små förändringar.

Kontakta som sagt den opererande kliniken för bedömning och instruktion om förband, helst samma dag eller nästa vardag. Vid ökande rodnad, värme, smärta eller svullnad, feber, illaluktande eller varig vätska, missfärgad hud, snabbt större såröppning eller synligt implantat behövs skyndsam bedömning.

Johan Thorfinn

överläkare / docent i plastikkirurgi

Linköping

Tack för att du delar din upplevelse här på POF. Jag förstår dig och din resonemang är helt rimligt. Däremot det är alldeles för tidigt för att kunna prata om slutresultat.

Om du hade varit min patient skulle jag inte dra några slutsatser första dygnet. Jag hade samtidigt tagit din oro på allvar och erbjudit ett tidigt återbesök inom några dagar för undersökning och förklaring av situationen och läkningen. Ett fysiskt status är alltid mer värdefullt än ett foto.

Min spontana bedömning utifrån bilden och informationer jag har är att jag inte ser något som omedelbart ser alarmerande ut men jag tycker också att formen är ovanlig nog för att det är rimligt att följa utvecklingen noggrant under de kommande veckorna och månader. Det betyder absolut inte att resultatet kommer att bli dåligt, bara att det är alldeles för tidigt att avgöra detta.

Hoppas du känner dig lugnare:)

Hej,

Det du beskriver är en mycket vanlig situation hos både män och kvinnor i 50-årsåldern. Många patienter har i övrigt en relativt ungdomlig ansiktsstruktur men upplever att området under hakan och längs halsen får dem att se tyngre eller äldre ut än de känner sig.

Det går ofta att få en ganska god uppfattning om hudens förmåga att dra ihop sig före en operation, men det går tyvärr aldrig att förutsäga med 100 % säkerhet. Vid konsultationen bedömer man bland annat:

• Hudens elasticitet och kvalitet.

• Mängden fett under huden.

• Om det finns överskottshud.

• Hur mycket av problemet som egentligen beror på fett (bakom och över platisma) respektive slapp hud eller separation av halsmuskeln (platysma) etc.

• Hakans och käklinjens benstruktur.

Med yngre patienter räcker en isolerad fettsugning av hals och haka för att skapa en betydligt skarpare käklinje. Patienter i lite äldre (50yo) kan samma behandling vara inte tillräckligt och leda till att huden inte drar ihop sig tillräckligt, vilket ger ett visst “tomt i påsen”-intryck.

Vilken behandling som är mest lämplig beror helt på vad som orsakar fylligheten i just din hals.

Jag skulle därför rekommendera en konsultation där man kan undersöka huden, fettfördelningen och halsmuskulaturen. Då går det oftast att ge en ganska träffsäker bedömning av om enbart fettsugning är tillräckligt eller om ett mer avancerat halslyft skulle ge ett bättre och mer långsiktigt resultat.

Du är varmt välkommen att kontakta mig för en konsultation så går vi igenom dina förutsättningar och vilka alternativ som skulle passa bäst för just dig.

Med vänliga hälsningar,

Dr. Matteo Amoroso